De ontwikkelingseffecten van NICU-positionering

Prematuur geboren baby's hebben een hoog risico op ontwikkelingsstoornissen. Vervolgens worden te vroeg geboren baby's vaak gezien door therapiediensten op de neonatale intensive care-afdeling en worden vaak aanbevolen voor vroege interventiediensten bij ontslag. Een van de eerste interventies voor te vroeg geboren baby's op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) is positionering, aangezien een gewijzigde positionering een aanzienlijke invloed kan hebben op het later functioneren.

Prematuur geboren baby's hebben al vroeg in hun ontwikkeling een positioneringsachterstand. Het laatste trimester van de zwangerschap bevordert de gebogen positie, wanneer het kind wordt overspoeld door de baarmoederomgeving en een snelle hersengroei ervaart, wat leidt tot flexie en middellijnoriëntatie. Wanneer baby's te vroeg worden geboren, missen ze de in utero flexiepositie. Ze missen de volwassenheid van het centrale zenuwstelsel om flexie mogelijk te maken en hebben niet de toon en kracht om tegen de zwaartekracht in te bewegen. Bovendien worden te vroeg geboren baby's geconfronteerd met veranderde zintuiglijke ervaringen als gevolg van statische, verlengde positionering en omgevingsfactoren die verband houden met het leven en medische ingrepen buiten de baarmoeder. Daarom is de vroege overgang naar de buitenbaarmoederlijke omgeving een uitdaging voor te vroeg geboren baby's, omdat ze te maken krijgen met overweldigende zintuiglijke prikkels die hun lichaam nog niet kan verwerken.

Het is aangetoond dat de houding van een te vroeg geboren baby verschilt van die van een voldragen baby. De strak gebogen houding van een voldragen pasgeborene wordt fysiologische flexie genoemd. Het omvat symmetrische flexie van de extremiteiten, schouderprotractie en achterwaartse bekkenkanteling.

Fysiologische flexie is belangrijk voor de ontwikkeling. Deze positionering stelt baby's in staat om motorisch en fysiologisch georganiseerd te blijven en bevordert zelfverzachtend en zelfregulerend gedrag, zoals zuigen en hand-mondcontact. De gebogen positie geeft het kind een gevoel van insluiting en veiligheid, dat de intra-uteriene omgeving nabootst. Bovendien wordt fysiologische flexie geassocieerd met meer extremiteitcontact met de romp, wat de baarmoeder imiteert en baby's zintuiglijke feedback geeft.

De voordelen van vroege fysiologische flexie kunnen voordelen op de lange termijn hebben voor de ontwikkeling. Veel neonatale reflexen, zoals het terugdeinzen van de bovenste en onderste extremiteit, palmaire en plantaire greep, en trekken om te gaan zitten, worden gemedieerd door flexierespons. Deze vroege flexiereacties vormen de basis voor latere bewegingsacquisitie. Fysiologische flexie bevordert ook de latere ontwikkeling van een normaal evenwicht en een normale houding. Ideale houding ondersteunt de ontwikkeling van hoofdcontrole, zitten, kruipen, lopen, verplaatsen van de ene positie naar de andere en het manipuleren van objecten. Door het missen van het derde trimester lopen te vroeg geboren baby's het risico suboptimale houdingen aan te nemen, waardoor ze de vroege voordelen van fysiologische flexie missen.

In de baarmoeder ervaren foetussen verzwakte prikkels. Daarom zijn zintuiglijke ervaringen buiten de baarmoeder overweldigend voor te vroeg geboren baby's (3). Als gevolg hiervan raken te vroeg geboren baby's gemakkelijk gestrest, vooral als ze niet goed liggen.

Stress kan ernstige gevolgen hebben bij de te vroeg geboren baby, waaronder ademhalingsproblemen en intraventriculaire bloeding. Baby's in een niet-ondersteunde positie kunnen hectische bewegingen en schrikreacties hebben als reactie op stress, en hebben daarom moeite om de diepe slaap te bereiken die nodig is voor groei en hersenontwikkeling. Dit kan leiden tot langere ziekenhuisopnames. Door een optimale positionering kunnen te vroeg geboren baby's beter omgaan met stressfactoren en hun hand naar gezicht en mond brengen om zichzelf te kalmeren.

Positioneringshulpmiddelen waren in het verleden gericht op het bevorderen van insluiting en het vergroten van de flexie. Het vermogen om flexie te bevorderen en tegelijkertijd beweging van het kind mogelijk te maken, bleef echter problematisch. De nieuwe Dandle Roo en Dandle Wrap zijn ontwikkeld door NICU-professionals om de neurologische ontwikkeling van de te vroeg geboren baby te ondersteunen. De Dandle Roo/Wrap biedt rondom contact, insluiting en proprioceptieve input (die de baarmoederomgeving beter nabootst) en kan de prikkelbaarheid verminderen en zelfregulatie bevorderen, terwijl beweging met terugslag naar flexie ook mogelijk is.

Ondanks het huidige bewijsmateriaal over effectieve positioneringsinterventies voor te vroeg geboren baby's, wees een recente meta-analyse over ontwikkelingszorg op de behoefte aan meer onderzoek naar specifieke interventies, zoals positionering, op klinische resultaten op korte en lange termijn. Tot op heden hebben geen studies de effecten van de nieuwe Dandle Roo en Dandle Wrap op klinische en neurologische gedragsresultaten bij te vroeg geboren baby's onderzocht. Daarom stellen we een gerandomiseerde, gecontroleerde studie voor van de nieuwe Dandle Roo/Dandle Wrap, waarbij wordt verondersteld dat baby's die in de Dandle Roo/Dandle Wrap worden geplaatst, gunstige effecten zullen ervaren.

Doelstellingen:

Hypothese - Te vroeg geboren baby's die in de Dandle Roo en Dandle Wrap worden geplaatst, zullen een beter neurologisch ontwikkelingsresultaat, minder hersenletsel en behoefte aan ademhalingsondersteuning ervaren, en een korter ziekenhuisverblijf dan baby's die in traditionele NICU-positioneringshulpmiddelen worden geplaatst.

Specifiek doel - Het uitvoeren van een gerandomiseerde, gecontroleerde studie naar de effecten van de Dandle Roo/Dandle Wrap versus traditionele NICU-positionering, toegediend vanaf de geboorte tot en met ontslag uit de NICU, op neurologische ontwikkelingsresultaten, hersenletsel, behoefte aan ademhalingsondersteuning en verblijfsduur bij geboren baby's minder dan 32 weken na de menstruatie (PMA).

Onderwerpen: Een poweranalyse onthulde dat er 86 baby's nodig waren om een ​​verschil in neurologisch gedragsresultaat te detecteren na een positioneringsinterventie. Om rekening te houden met verloop, zullen 100 baby's worden aangeworven.

Inclusiecriteria - Dit is een prospectief cohort met te vroeg geboren baby's die na 32 weken of minder PMA worden geboren. Dit cohort wordt opgenomen in de NICU in het St. Louis Children's Hospital of de Barnes Special Care Nursery in St. Louis, Missouri en wordt binnen 72 uur na de geboorte gerekruteerd.

Uitsluitingscriteria - Baby's met een bekende of vermoede aangeboren afwijking bij de geboorte en baby's die stervende zijn met ernstige sepsis of ademnood, gedefinieerd als fysiologische instabiliteit die >80% FiO2 gedurende 6 uur en/of meer dan 2 ionotrope geneesmiddelen (exclusief hydrocortison) vereist, of naar de mening van de behandelende of rekruterende arts zal de baby waarschijnlijk binnen 24 uur overlijden of zou hij geen handelingen voor het protocol tolereren

Randomisatie - Zo snel mogelijk na de geboorte, maar niet later dan 1 week na opname, worden opeenvolgende nieuwe opnames die aan de inclusiecriteria voldoen, geworven voor het onderzoek. Nadat de ouder de geïnformeerde toestemming heeft ondertekend, wordt een baby willekeurig toegewezen aan Dandle Roo/Dandle Wrap-ligging of aan traditionele NICU-ligging voor de gehele duur van het verblijf.

Het positioneringsprotocol dat aan elke studiebaby is toegewezen, zou duidelijk aan het bed van elke baby worden gehangen. Leden van het onderzoeksteam checkten routinematig in om ervoor te zorgen dat baby's in de behandelarm correct in de Dandle Roo/Dandle Wrap werden geplaatst en om eventuele vragen te beantwoorden. Bovendien zou er voor elke verpleegdienst een logblad bij de bedruimte van de baby worden geplaatst. Hier zouden verpleegkundigen worden geïnstrueerd om vast te stellen of het kind in het toegewezen positioneringshulpmiddel was gepositioneerd en zouden ze de redenering kunnen identificeren als de positionering niet werd uitgevoerd tijdens een specifieke dienst.

Positioneringsprotocollen zouden worden gebruikt op momenten dat het kind in de wieg, isolette of open warmer ligt. Het kind zou echter periodiek uit de positioneringshulpmiddelen worden gehaald voor hands-on zorg, voor evaluatie aan het bed of om nauwkeurigere observatie mogelijk te maken tijdens acute episodes. Bovendien kunnen ouders het kind uit de houding halen om het vast te houden en te gebruiken.

Verzameling van klinische gegevens:

Voor alle ingeschreven baby's zou routinematige klinische informatie uit het medisch dossier van de baby worden opgevraagd.

Bovendien zou elke baby tijdens de ziekenhuisopname neurogedragstesten ondergaan door een lid van het onderzoeksteam. Eén getrainde en gecertificeerde beoordelaar zal alle neurologische gedragstests uitvoeren bij alle baby's in de studie. Het testen zou worden uitgevoerd tussen 35 weken zwangerschap en 41 weken zwangerschap. De neurologische beoordeling die zal worden gebruikt, is de Neonatal NICU Network Scales (NNNS). Scores variëren van 0-13 op de volgende subschalen: gewenning, aandacht, hanteren, opwinding, regulatie, kwaliteit van beweging, reflexen, asymmetrische reacties, hypertonie, hypotonie, stress/abstinentiesignalen. Hoge scores zijn optimaal op de volgende subschalen: gewenning, aandacht, regulatie en kwaliteit van bewegen. Lage scores zijn optimaal op de volgende subschalen: hanteren, opwinding, reflexen, asymmetrische reacties, hypertonie, hypotonie en tekenen van stress/abstinentie.

Ontwikkelingstests zouden alleen worden uitgevoerd bij baby's die medisch stabiel waren en het examen konden verdragen. Video-opnames van elke neurologische gedragsanalyse worden uitgevoerd en anoniem opgeslagen. Er zullen videobanden worden gemaakt om de baby tijdens het evaluatieproces nauwlettend te kunnen observeren en later de test van de videoband te scoren. Bovendien zou er toegang zijn tot testen van de lopende follow-upkliniek voor ontwikkeling (Washington University Neonatal Developmental Follow-Up Clinic) voor resultaten na 6 maanden, 1 jaar, 2 jaar en 3 jaar, indien beschikbaar.

Verspreiding van resultaten:

De bevindingen van dit onderzoek zullen zijn:

• Gepubliceerd in peer review wetenschappelijke medische literatuur
• Gepresenteerd op lokale en internationale conferenties
• Verspreid, aan het einde van de studieperiode, onder alle ouders van wie de baby's deelnamen aan de studie die belangstelling toonden voor de studieresultaten.

Potentiële voordelen:

Ideale neonatale positionering kan de neurologische ontwikkeling verbeteren en hersenletsel en de behoefte aan ademhalingsondersteuning verminderen, met als gevolg een beter ontwikkelingsresultaat. Het optimaliseren van de positionering en het faciliteren van een meer optimale positie in de baarmoeder gedurende deze periode kan resulteren in een korter ziekenhuisverblijf, waardoor de uitgaven voor gezondheidszorg dalen. Vroege neurologische gedragstests, die deel uitmaken van het onderzoeksprotocol, kunnen ouders in staat stellen de sterke en zwakke punten van hun kind beter te begrijpen, zodat vroegtijdige therapeutische interventies mogelijk zijn. Voordelen voor de samenleving zijn onder meer een beter begrip van effectieve positionering in de NICU, evenals een mogelijk begrip van hoe vroege positionering van cruciaal belang kan zijn voor later functioneren.

Een lid van het onderzoeksteam zal tijdens het verblijf op de NICU een uitgebreide ontwikkelingstest uitvoeren bij het kind. Ouders worden voorafgaand aan of bij ontslag uit de NICU op de hoogte gebracht van de testresultaten.

De WUNDER-onderzoeksgroep zal de resultaten van de gegevens voortdurend beoordelen wanneer ze terugkeren en eventuele nadelige effecten maandelijks rapporteren aan het St. Louis Children's Hospital Neonatal Intensive Care Unit Joint Practice Committee. De biostatisticus beoordeelt ook onafhankelijk de gegevensresultaten en rapporteert maandelijks eventuele significante nadelige effecten aan de WUNDER-onderzoeksgroep en het Joint Practice Committee. Alle ernstige ongewenste voorvallen worden aan de IRB gemeld: a) overlijden - onmiddellijk; b) levensbedreigend binnen 7 kalenderdagen; c) alle andere significante ongewenste voorvallen (SAE's) binnen 15 kalenderdagen met behulp van het elektronische SAE-systeem.

Gegevensanalyse:

Gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van lineaire en logistische regressiemodellen door een biostatisticus. De gegevens zullen tijdens de duur van het onderzoek worden beoordeeld. Alle gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en zijn alleen beschikbaar voor leden van het onderzoeksteam. Het wordt in een beveiligd formaat bewaard in met een wachtwoord beveiligde computerrecords. De gedrukte versie en de dossiers worden alleen geïdentificeerd op basis van het studienummer en opgeslagen in een afgesloten archiefkast. Een logboek met het onderzoeksnummer en identificerende gegevens wordt door de locatie-PI bewaard in een aparte afgesloten archiefkast. Alle archiefkasten met gegevens bevinden zich in een afgesloten kantoor in een gang die alleen toegankelijk is met een badge.