Utvecklingseffekterna av NICU-positionering

Spädbarn som föds för tidigt löper stor risk för utvecklingsstörning. Därefter ses för tidigt födda barn ofta av terapitjänster på neonatal intensivvårdsavdelning och rekommenderas ofta för tidiga insatser vid utskrivning. En av de tidigaste insatserna för för tidigt födda barn på neonatal intensivvårdsavdelning (NICU) är positionering, eftersom förändrad positionering kan ha en betydande inverkan på senare funktion.

För tidigt födda barn har en positioneringsnackdel redan tidigt i sin utveckling. Den sista trimestern av graviditeten främjar den böjda positionen, när spädbarnet trängs av livmodermiljön och upplever snabb hjärntillväxt, förmedlar flexion och mittlinjeorientering. När spädbarn föds för tidigt missar de flexionspositionen i livmodern. De saknar det centrala nervsystemets mognad för att möjliggöra böjning och har inte tonen och styrkan för rörelse mot gravitationen. Dessutom konfronteras för tidigt födda barn med förändrade sensoriska upplevelser, till följd av statisk, utdragen positionering och miljöfaktorer associerade med liv och medicinska ingrepp utanför livmodern. Därför är tidig övergång till den extrauterina miljön en utmaning för för tidigt födda barn, eftersom de möter överväldigande sensoriska stimuli som deras kroppar ännu inte är beredda att bearbeta.

Det har visats att placeringen av det för tidigt födda barnet skiljer sig från det för ett fullgånget barn. Den hårt böjda positioneringen av en fullgången nyfödd kallas fysiologisk böjning. Det involverar symmetrisk böjning av extremiteterna, axelprotraktion och bakre bäckenlutning.

Fysiologisk böjning har betydelse för utvecklingen. Denna positionering gör det möjligt för spädbarn att förbli motoriskt och fysiologiskt organiserade och underlättar självlindrande och självreglerande beteenden, såsom att suga och kontakt mellan hand och mun. Den böjda positionen ger barnet en känsla av inneslutning och säkerhet, som efterliknar den intrauterina miljön. Dessutom är fysiologisk böjning förknippad med större extremitetskontakt med bålen, vilket imiterar livmodern och ger spädbarn sensorisk feedback.

Fördelarna med tidig fysiologisk flexion kan ha långsiktiga fördelar på utvecklingen. Många neonatala reflexer, såsom rekyl i övre och nedre extremiteter, grepp i handflatan och plantar och drag för att sitta, förmedlas av flexionsrespons. Dessa tidiga flexionssvar utgör grunden för senare rörelseförvärv. Fysiologisk böjning främjar även senare utveckling av normal balans och hållning. Idealisk hållning stödjer utvecklingen av huvudkontroll, sittande, krypande, promenader, förflyttning från en position till en annan och manipulering av föremål. På grund av att de saknar tredje trimestern löper för tidigt födda barn en risk att inta suboptimala positioner, vilket missar de tidiga fördelarna med fysiologisk flexion.

I livmodern upplever fostret försvagade stimuli. Därför är sensoriska upplevelser utanför livmodern överväldigande för spädbarn som fötts för tidigt (3). Som ett resultat blir för tidigt födda barn lätt stressade, särskilt när de inte är korrekt placerade.

Stress kan ge allvarliga konsekvenser hos det för tidigt födda barnet inklusive andningsproblem och intraventrikulär blödning. Spädbarn i en ostödd position kan ha frenetiska rörelser och skrämmningar som svar på stress och har därför svårt att uppnå det djupa sömntillstånd som krävs för tillväxt och hjärnans utveckling. Detta kan leda till förlängda sjukhusvistelser. Optimal positionering gör det möjligt för för tidigt födda barn att bättre hantera stressfaktorer och föra handen mot ansikte och mun för att lugna sig själv.

Positioneringshjälpmedel har tidigare syftat till att främja inneslutning och öka flexion. Förmågan att främja böjning och samtidigt möjliggöra spädbarnsrörelse förblev dock problematisk. De nya Dandle Roo och Dandle Wrap har utvecklats av specialister på NICU för att stödja neuroutvecklingen hos för tidigt födda barn. Dandle Roo/Wrap ger all-round kontakt, inneslutning och proprioceptiv input, (som närmare efterliknar livmodermiljön) och kan minska excitabilitet och främja självreglering, samtidigt som det tillåter rörelse med rekyl tillbaka till flexion.

Trots de nuvarande bevisen på effektiva positioneringsinterventioner för prematura spädbarn, citerade en färsk metaanalys om utvecklingsvård ett behov av mer forskning av specifika interventioner, såsom positionering, om kortsiktiga och långsiktiga kliniska resultat. Inga studier har hittills undersökt effekterna av de nya Dandle Roo och Dandle Wrap på kliniska och neurobeteendemässiga resultat hos för tidigt födda barn. Därför föreslår vi en randomiserad kontrollerad prövning av den nya Dandle Roo/ Dandle Wrap, som postulerar att spädbarn placerade i Dandle Roo/Dandle Wrap kommer att uppleva positiva effekter.

Mål:

Hypotes - För tidigt födda barn placerade i Dandle Roo och Dandle Wrap kommer att uppleva bättre neuroutvecklingsresultat, mindre hjärnskada och behov av andningsstöd och kortare sjukhusvistelser än spädbarn placerade i traditionella NICU-positioneringshjälpmedel.

Specifikt syfte - Att genomföra en randomiserad kontrollerad studie om effekterna av Dandle Roo/Dandle Wrap kontra traditionell NICU-positionering administrerad från födseln genom utskrivning från NICU på neuroutvecklingsresultat, hjärnskada, behov av andningsstöd och vistelsetid hos spädbarn som föds mindre än 32 veckor efter menstruation (PMA).

Försökspersoner: En kraftanalys visade att 86 spädbarn behövdes för att upptäcka en skillnad i neurobeteenderesultat efter en positioneringsintervention. För att ta hänsyn till förslitning kommer 100 spädbarn att rekryteras.

Inklusionskriterier - Detta är en blivande kohort med för tidigt födda barn som är födda vid 32 veckor eller mindre PMA. Denna kohort kommer att läggas in på NICU på St. Louis Children's Hospital eller Barnes Special Care Nursery i St. Louis, Missouri och kommer att rekryteras inom 72 timmar efter födseln.

Uteslutningskriterier - Spädbarn med en känd eller misstänkt medfödd anomali vid födseln och spädbarn som är döende med svår sepsis eller andningsbesvär definierat som fysiologisk instabilitet som kräver >80 % FiO2 i 6 timmar och/eller mer än 2 jonotropa läkemedel (exklusive hydrokortison), eller enligt behandlande eller rekryterande läkares åsikt kommer spädbarnet sannolikt att förfalla inom 24 timmar eller skulle inte tolerera någon hantering av protokollet

Randomisering - Så snart efter födseln som möjligt, dock senast 1 vecka efter antagningen, kommer på varandra följande nya antagningar som uppfyller inklusionskriterierna att rekryteras till studien. När föräldrarna har undertecknat det informerade samtycket kommer ett spädbarn att slumpmässigt tilldelas antingen Dandle Roo/Dandle Wrap-positionering eller till traditionell NICU-positionering under hela vistelsen.

Positioneringsprotokollet som tilldelats varje studiespädbarn skulle tydligt anslås vid varje spädbarns säng. Medlemmar av forskargruppen checkade rutinmässigt in för att säkerställa att spädbarn i behandlingsarmen var korrekt placerade i Dandle Roo/Dandle Wrap och för att svara på eventuella frågor. Dessutom skulle ett loggblad placeras vid spädbarnets sängutrymme för varje amningspass. Här skulle sjuksköterskor instrueras att identifiera om barnet var placerat i det tilldelade positioneringshjälpmedlet och skulle kunna identifiera resonemang om positioneringen inte implementerades under ett specifikt skift.

Positioneringsprotokoll skulle användas under tider då barnet vilar i spjälsängen, isoletten eller öppen varmare. Spädbarnet skulle dock tas ur positioneringshjälpmedlen med jämna mellanrum för praktisk vård, för utvärdering vid sängkanten eller för att möjliggöra närmare observation under akuta episoder. Dessutom kan föräldrar ta barnet ur positioneringen för att hålla och interagera.

Klinisk datainsamling:

För alla inskrivna spädbarn skulle rutinmässig klinisk information från barnets journal komma åt.

Dessutom skulle varje spädbarn genomgå neurobeteendetest av en medlem av forskargruppen under sjukhusvistelsen. En utbildad och certifierad utvärderare kommer att genomföra alla neurobeteendetest på alla studiespädbarn. Testning skulle genomföras mellan 35 veckors graviditet och 41 veckors graviditet. Neurobehavioral bedömning som kommer att användas är Neonatal NICU Network Scales (NNNS). Poäng varierar från 0-13 i följande underskalor: tillvänjning, uppmärksamhet, hantering, upphetsning, reglering, rörelsekvalitet, reflexer, asymmetriska svar, hypertonicitet, hypotonicitet, stress/abstinens tecken. Höga poäng är optimala på följande underskalor: tillvänjning, uppmärksamhet, reglering och rörelsekvalitet. Låga poäng är optimala på följande underskalor: hantering, upphetsning, reflexer, asymmetriska reaktioner, hypertonicitet, hypotonicitet och stress/abstinens tecken.

Utvecklingstestning skulle endast utföras på spädbarn som var medicinskt stabila och kunde tolerera undersökningen. Videoinspelning av varje neurobeteendebedömning kommer att utföras och lagras anonymt. Videoband kommer att utföras för att möjliggöra noggrann observation av spädbarnet under utvärderingsprocessen med senare poängsättning av testet från videobandet. Dessutom skulle tester från den pågående utvecklingsuppföljningskliniken (Washington University Neonatal Developmental Follow-Up Clinic) kunna nås för resultat efter 6 månader, 1 år, 2 år och 3 år, när de är tillgängliga.

Spridning av resultat:

Resultaten från denna forskning kommer att vara:

• Publicerad i peer review vetenskaplig medicinsk litteratur
• Presenteras på lokala och internationella konferenser
• Spreds i slutet av studieperioden till alla föräldrar vars spädbarn var inskrivna i studien som uttryckte intresse för studiens resultat.

Potentiella fördelar:

Idealisk neonatal positionering kan förbättra neuroutvecklingen och minska hjärnskada och behov av andningsstöd, med efterföljande bättre utvecklingsresultat. Att optimera positioneringen och underlätta en mer optimal in uteropositionering under denna tidsperiod kan resultera i kortare sjukhusvistelser, vilket minskar utgifterna för sjukvård. Tidig neurobeteendetestning, som är en del av studieprotokollet, kan göra det möjligt för föräldrar att bättre förstå styrkorna och svagheterna som deras spädbarn uppvisar för att möjliggöra tidiga terapeutiska insatser. Fördelarna för samhället inkluderar en bättre förståelse för effektiv positionering på NICU samt en möjlig förståelse för hur tidig positionering kan vara avgörande för senare funktion.

En medlem av forskargruppen kommer att genomföra ett omfattande utvecklingstest på spädbarnet under NICU-vistelsen. Föräldrar kommer att informeras om testresultat före eller vid NICU-utskrivning.

WUNDER-forskargruppen kommer att kontinuerligt granska dataresultaten när de återkommer och rapportera eventuella negativa effekter varje månad till St. Louis Children's Hospital Neonatal Intensive Care Unit Joint Practice Committee. Biostatistikern kommer också självständigt att granska dataresultat och rapportera alla betydande negativa effekter varje månad till WUNDER-forskningsgruppen och Joint Practice Committee. Alla allvarliga biverkningar kommer att rapporteras till IRB: a) dödsfall - omedelbart; b) livshotande inom 7 kalenderdagar; c) alla andra betydande biverkningar (SAE) inom 15 kalenderdagar med hjälp av det elektroniska SAE-systemet.

Dataanalys:

Data kommer att analyseras med hjälp av linjära och logistiska regressionsmodeller av en biostatistiker. Data kommer att granskas under hela studiens varaktighet. All data kommer att bevaras strikt konfidentiellt och kommer endast att vara tillgänglig för medlemmar i forskargruppen. Det kommer att hållas i säkert format i lösenordsskyddade datorregister. Papperskopia och journalerna identifieras endast med studienummer och förvaras i ett låst arkivskåp. En logg över studienummer och identifierande data kommer att förvaras av webbplatsens PI i ett separat låst arkivskåp. Alla arkivskåp som innehåller data finns inne i ett låst kontor i en korridor som endast är tillgänglig med märkesåtkomst.