De utviklingsmessige effektene av posisjonering av NICU

Spedbarn født for tidlig har høy risiko for utviklingshemming. Deretter blir premature spedbarn ofte oppsøkt av terapitjenester på neonatal intensivavdeling og anbefales ofte for tidlig intervensjon ved utskrivning. En av de tidligste intervensjonene for premature spedbarn i neonatal intensivavdeling (NICU) er posisjonering, da endret posisjonering kan ha betydelig innvirkning på senere funksjon.

Premature spedbarn har en posisjoneringsulempe fra tidlig i utviklingen. Siste trimester av svangerskapet fremmer den bøyde posisjonen, når spedbarnet er overfylt av livmormiljøet og opplever rask hjernevekst, medierende fleksjon og midtlinjeorientering. Når spedbarn blir født for tidlig, savner de in utero fleksjonsposisjonen. De mangler sentralnervesystemets modenhet for å muliggjøre fleksjon og har ikke tone og styrke for bevegelse mot tyngdekraften. I tillegg blir premature spedbarn konfrontert med endrede sanseopplevelser, som følge av statiske, utvidede posisjonering og miljøfaktorer knyttet til liv og medisinske intervensjoner utenfor livmoren. Derfor er tidlig overgang til det ekstrauterine miljøet en utfordring for premature spedbarn, da de møter overveldende sensoriske stimuli som kroppen deres ennå ikke er forberedt på å behandle.

Det er påvist at posisjonen til det premature spedbarnet er forskjellig fra det til et fullbårent spedbarn. Den tett bøyde posisjonen til en fullbåren nyfødt kalles fysiologisk fleksjon. Det involverer symmetrisk fleksjon av ekstremitetene, skulderprotraksjon og bakre bekkentilt.

Fysiologisk fleksjon har utviklingsmessig betydning. Denne posisjoneringen gjør det mulig for spedbarn å forbli motorisk og fysiologisk organisert og letter selvberoligende og selvregulerende atferd, som å suge og hånd-til-munn-kontakt. Den bøyde posisjonen gir spedbarnet en følelse av inneslutning og trygghet, som etterligner det intrauterine miljøet. I tillegg er fysiologisk fleksjon forbundet med større ekstremitetskontakt med stammen, som imiterer livmoren og gir spedbarn sensorisk tilbakemelding.

Fordelene med tidlig fysiologisk fleksjon kan ha langsiktige fordeler på utviklingen. Mange neonatale reflekser, slik som rekyl i øvre og nedre ekstremiteter, håndflate- og plantargrep, og drag for å sitte, formidles av fleksjonsrespons. Disse tidlige fleksjonsresponsene danner grunnlaget for senere bevegelsesinnhenting. Fysiologisk fleksjon fremmer også senere utvikling av normal balanse og holdning. Ideell holdning støtter utviklingen av hodekontroll, sitte, krype, gå, flytte fra en posisjon til en annen og manipulere gjenstander. På grunn av manglende tredje trimester, er premature spedbarn i fare for å innta suboptimale stillinger, og går dermed glipp av de tidlige fordelene med fysiologisk fleksjon.

I utero opplever fostre svekket stimuli. Derfor er sanseopplevelser utenfor livmoren overveldende for spedbarn født for tidlig (3). Som et resultat blir premature spedbarn lett stresset, spesielt når de ikke er riktig plassert.

Stress kan gi alvorlige konsekvenser hos premature spedbarn, inkludert luftveisproblemer og intraventrikulær blødning. Spedbarn i en ikke-støttet stilling kan ha paniske bevegelser og skrekk som svar på stress, og har derfor problemer med å oppnå den dype søvntilstanden som er nødvendig for vekst og hjerneutvikling. Dette kan føre til lengre sykehusopphold. Optimal posisjonering gjør det mulig for premature spedbarn å bedre takle stressfaktorer og bringe hånden til ansikt og munn for selvberoligende.

Posisjoneringshjelpemidler har tidligere hatt som mål å fremme inneslutning og øke fleksjon. Imidlertid forble evnen til å fremme fleksjon samtidig som den muliggjør spedbarnsbevegelse problematisk. Den nye Dandle Roo og Dandle Wrap ble utviklet av NICU-fagfolk for å støtte nevroutviklingen til premature spedbarn. Dandle Roo/Wrap gir all-round kontakt, inneslutning og proprioseptiv input (som i større grad etterligner livmormiljøet) og kan redusere eksitabilitet og fremme selvregulering, samtidig som det tillater bevegelse med rekyl tilbake til fleksjon.

Til tross for dagens bevis på effektive posisjoneringsintervensjoner for premature spedbarn, siterte en fersk metaanalyse om utviklingsomsorg et behov for mer forskning av spesifikke intervensjoner, som posisjonering, på kortsiktige og langsiktige kliniske resultater. Ingen studier til dags dato har undersøkt effekten av den nye Dandle Roo og Dandle Wrap på kliniske og nevroatferdsmessige utfall hos premature spedbarn. Derfor foreslår vi en randomisert kontrollert utprøving av den nye Dandle Roo/ Dandle Wrap, og postulerer at spedbarn plassert i Dandle Roo/Dandle Wrap vil oppleve gunstige effekter.

Mål:

Hypotese - Premature spedbarn plassert i Dandle Roo og Dandle Wrap vil oppleve bedre nevroutviklingsresultat, mindre hjerneskade og behov for respirasjonsstøtte, og kortere sykehusopphold enn spedbarn plassert i tradisjonelle posisjoneringshjelpemidler for NICU.

Spesifikt mål - Å gjennomføre en randomisert kontrollert studie på effekten av Dandle Roo/Dandle Wrap versus tradisjonell NICU-posisjonering administrert fra fødselen gjennom utskrivning fra NICU på nevroutviklingsresultat, hjerneskade, behov for pustestøtte og oppholdstid hos spedbarn født. mindre enn 32 uker postmenstruell alder (PMA).

Forsøkspersoner: En kraftanalyse avslørte at 86 spedbarn var nødvendig for å oppdage en forskjell i nevroatferdsmessig utfall etter en posisjoneringsintervensjon. For å ta høyde for slitasje vil 100 spedbarn rekrutteres.

Inklusjonskriterier - Dette er en prospektiv kohort med premature spedbarn som er født ved 32 uker eller mindre PMA. Denne kohorten vil bli innlagt på NICU ved St. Louis Children's Hospital eller Barnes Special Care Nursery i St. Louis, Missouri og vil bli rekruttert innen 72 timer etter fødselen.

Eksklusjonskriterier - Spedbarn med kjent eller mistenkt medfødt anomali ved fødselen og spedbarn som er døende med alvorlig sepsis eller pustebesvær definert som fysiologisk ustabilitet som krever >80 % FiO2 i 6 timer og/eller mer enn 2 ionotrope legemidler (unntatt hydrokortison), eller etter behandlende eller rekrutterende legers mening vil spedbarnet sannsynligvis utløpe innen 24 timer eller vil ikke tolerere noen håndtering av protokollen

Randomisering - Så snart som mulig etter fødsel, men senest 1 uke etter innleggelse, vil fortløpende nye innleggelser som oppfyller inklusjonskriteriene rekrutteres til studiet. Når foreldrene signerer det informerte samtykket, vil et spedbarn bli tilfeldig tildelt enten Dandle Roo/Dandle Wrap-posisjonering eller til tradisjonell NICU-posisjonering for hele oppholdet.

Posisjoneringsprotokollen som er tildelt hvert spedbarn i studien, vil være tydelig oppslått ved hvert spedbarns seng. Medlemmer av forskerteamet sjekket rutinemessig inn for å sikre at spedbarn i behandlingsarmen var riktig plassert i Dandle Roo/Dandle Wrap og for å svare på eventuelle spørsmål. I tillegg vil det bli plassert et loggark ved spedbarnets sengeplass for hver pleievakt. Her ville sykepleiere bli bedt om å identifisere om spedbarnet var plassert i det tildelte posisjoneringshjelpemidlet og ville kunne identifisere resonnement hvis posisjoneringen ikke ble implementert under et spesifikt skift.

Posisjoneringsprotokoller vil bli brukt i perioder når spedbarnet hviler i sengen, isoletten eller den åpne varmeren. Spedbarnet vil imidlertid bli tatt ut av posisjoneringshjelpemidlene med jevne mellomrom for å bli tatt hånd om, for vurdering ved sengen eller for å muliggjøre nærmere observasjon under akutte episoder. I tillegg kan foreldre ta spedbarnet ut av posisjonen for å holde og samhandle.

Klinisk datainnsamling:

For alle påmeldte spedbarn vil rutinemessig klinisk informasjon fra spedbarnets journal få tilgang.

I tillegg ville hvert spedbarn gjennomgå nevroatferdstesting av et medlem av forskerteamet under sykehusinnleggelsen. Én utdannet og sertifisert evaluator vil gjennomføre alle nevroatferdstester på alle studiespedbarn. Testing vil bli utført mellom 35. svangerskapsuke og 41. svangerskapsuke. Nevroatferdsvurdering som vil bli brukt er Neonatal NICU Network Scales (NNNS). Poeng varierer fra 0-13 i følgende underskalaer: tilvenning, oppmerksomhet, håndtering, opphisselse, regulering, bevegelseskvalitet, reflekser, asymmetriske responser, hypertonisitet, hypotonisitet, stress/abstinenstegn. Høye skårer er optimale på følgende underskalaer: tilvenning, oppmerksomhet, regulering og bevegelseskvalitet. Lav skåre er optimal på følgende underskalaer: håndtering, opphisselse, reflekser, asymmetriske responser, hypertonisitet, hypotonisitet og stress/abstinenstegn.

Utviklingstesting ville bare bli utført på spedbarn som var medisinsk stabile og i stand til å tolerere eksamen. Videoopptak av hver nevroatferdsvurdering vil bli utført og lagret anonymt. Videobånd vil bli utført for å muliggjøre tett observasjon av spedbarnet under evalueringsprosessen med senere scoring av testen fra videobåndet. I tillegg vil testing fra den pågående utviklingsoppfølgingsklinikken (Washington University Neonatal Developmental Follow-Up Clinic) få tilgang for utfall etter 6 måneder, 1 år, 2 år og 3 år, når tilgjengelig.

Formidling av resultater:

Funnene fra denne forskningen vil være:

• Publisert i fagfellevurdering vitenskapelig medisinsk litteratur
• Presentert på lokale og internasjonale konferanser
• Formidles, ved slutten av studieperioden, til alle foreldre hvis spedbarn ble registrert i studien som uttrykte interesse for studieresultatet.

Potensielle fordeler:

Ideell neonatal posisjonering kan forbedre nevroutvikling og redusere hjerneskade og behov for pustestøtte, med påfølgende bedre utviklingsresultat. Optimalisering av posisjonering og tilrettelegging for mer optimal in utero posisjonering i løpet av denne tidsperioden kan resultere i kortere sykehusopphold, og redusere utgifter til helsetjenester. Tidlig nevroatferdstesting, som er en del av studieprotokollen, kan gjøre det mulig for foreldre å bedre forstå styrker og svakheter som deres spedbarn viser for å muliggjøre tidlige terapeutiske intervensjoner. Fordelene for samfunnet inkluderer en bedre forståelse av effektiv posisjonering i NICU samt en mulig forståelse av hvordan tidlig posisjonering kan være kritisk for senere funksjon.

Et medlem av forskerteamet vil gjennomføre en omfattende utviklingstest på spedbarnet under NICU-oppholdet. Foreldre vil bli informert om testresultater før eller ved utskrivelse på NICU.

WUNDER-forskningsgruppen vil kontinuerlig gjennomgå dataresultatene etter hvert som de kommer tilbake og rapportere eventuelle bivirkninger månedlig til St. Louis Children's Hospital Neonatal Intensive Care Unit Joint Practice Committee. Biostatistikeren vil også uavhengig gjennomgå dataresultater og rapportere eventuelle betydelige bivirkninger månedlig til WUNDER-forskningsgruppen og Joint Practice Committee. Alle alvorlige uønskede hendelser vil bli rapportert til IRB: a) død - umiddelbart; b) livstruende innen 7 kalenderdager; c) alle andre signifikante bivirkninger (SAE) innen 15 kalenderdager ved bruk av det elektroniske SAE-systemet.

Dataanalyse:

Data vil bli analysert ved hjelp av lineære og logistiske regresjonsmodeller av en biostatistiker. Data vil bli vurdert gjennom hele studiens varighet. Alle data vil bli opprettholdt strengt konfidensielt og vil kun være tilgjengelig for medlemmer av forskerteamet. Det vil bli holdt i sikkert format i passordbeskyttede dataposter. Papirkopi og postene vil kun identifiseres med studienummer og lagres i et låst arkivskap. En logg over studienummer og identifiserende data vil bli oppbevart av stedets PI i et eget låst arkivskap. Alle arkivskap som inneholder data er inne i et låst kontor i en korridor som kun er tilgjengelig med merketilgang.