Os efeitos de desenvolvimento do posicionamento na UTIN

Bebês nascidos prematuramente têm um alto risco de comprometimento do desenvolvimento. Posteriormente, os bebês prematuros são frequentemente atendidos por serviços de terapia na unidade de terapia intensiva neonatal e frequentemente são recomendados para serviços de intervenção precoce na alta. Uma das primeiras intervenções para bebês prematuros na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é o posicionamento, pois o posicionamento alterado pode ter um impacto significativo na função posterior.

Bebês prematuros têm uma desvantagem de posicionamento desde o início de seu desenvolvimento. O último trimestre da gravidez promove a posição flexionada, quando o bebê está sobrecarregado pelo ambiente uterino e experimenta um rápido crescimento cerebral, mediando a flexão e a orientação da linha média. Quando os bebês nascem muito cedo, eles perdem o posicionamento de flexão no útero. Eles carecem da maturidade do sistema nervoso central para permitir a flexão e não têm o tônus ​​e a força para o movimento contra a gravidade. Além disso, bebês prematuros são confrontados com experiências sensoriais alteradas, resultantes de posicionamento estático e estendido e fatores ambientais associados à vida e intervenções médicas fora do útero. Portanto, a transição precoce para o ambiente extrauterino é um desafio para os prematuros, pois eles enfrentam estímulos sensoriais avassaladores que seus corpos ainda não estão preparados para processar.

Tem sido demonstrado que o posicionamento do bebê pré-termo difere daquele de um bebê a termo. O posicionamento fortemente flexionado de um recém-nascido a termo é chamado de flexão fisiológica. Envolve flexão simétrica das extremidades, protração do ombro e inclinação posterior da pelve.

A flexão fisiológica tem importância para o desenvolvimento. Esse posicionamento permite que os bebês permaneçam organizados motora e fisiologicamente e facilita os comportamentos de autotranquilização e autorregulação, como sucção e contato da mão com a boca. A posição flexionada proporciona ao bebê uma sensação de contenção e segurança, que imita o ambiente intrauterino. Além disso, a flexão fisiológica está associada a um maior contato das extremidades com o tronco, que imita o útero e dá feedback sensorial aos bebês.

Os benefícios da flexão fisiológica precoce podem ter benefícios a longo prazo no desenvolvimento. Muitos reflexos neonatais, como retração dos membros superiores e inferiores, preensão palmar e plantar e puxão para sentar, são mediados pela resposta de flexão. Essas respostas iniciais de flexão formam a base para a aquisição posterior do movimento. A flexão fisiológica também promove o desenvolvimento posterior do equilíbrio e postura normais. A postura ideal apoia o desenvolvimento do controle da cabeça, sentar, engatinhar, andar, transferir de uma posição para outra e manipular objetos. Devido à perda do terceiro trimestre, os bebês prematuros correm o risco de assumir posições subótimas, perdendo assim os benefícios iniciais da flexão fisiológica.

No útero, os fetos experimentam estímulos atenuados. Portanto, experiências sensoriais fora do útero são avassaladoras para bebês nascidos prematuramente (3). Como resultado, os bebês prematuros são facilmente estressados, principalmente quando não estão posicionados adequadamente.

O estresse pode produzir consequências graves no bebê prematuro, incluindo problemas respiratórios e hemorragia intraventricular. Bebês em uma posição sem suporte podem ter movimentos frenéticos e sobressaltos em resposta ao estresse e, portanto, têm dificuldade em atingir o estado de sono profundo necessário para o crescimento e desenvolvimento do cérebro. Isso pode levar a internações hospitalares prolongadas. O posicionamento ideal permite que bebês prematuros lidem melhor com estressores e levem a mão ao rosto e à boca para se acalmarem.

No passado, os auxílios de posicionamento visavam promover a contenção e aumentar a flexão. No entanto, a capacidade de promover a flexão enquanto permite o movimento infantil permaneceu problemática. Os novos Dandle Roo e Dandle Wrap foram desenvolvidos por profissionais da UTIN para apoiar o neurodesenvolvimento do bebê prematuro. O Dandle Roo/Wrap fornece contato, contenção e entrada proprioceptiva (que imita mais de perto o ambiente uterino) e pode diminuir a excitabilidade e promover a auto-regulação, ao mesmo tempo em que permite o movimento com recuo para a flexão.

Apesar das evidências atuais sobre intervenções de posicionamento eficazes para bebês prematuros, uma meta-análise recente sobre cuidados de desenvolvimento citou a necessidade de mais pesquisas de intervenções específicas, como posicionamento, em resultados clínicos de curto e longo prazo. Até o momento, nenhum estudo examinou os efeitos dos novos Dandle Roo e Dandle Wrap nos resultados clínicos e neurocomportamentais em bebês prematuros. Portanto, propomos um estudo randomizado controlado do novo Dandle Roo/Dandle Wrap, postulando que bebês posicionados no Dandle Roo/Dandle Wrap experimentarão efeitos benéficos.

Objetivos.

Hipótese - Bebês prematuros posicionados no Dandle Roo e Dandle Wrap experimentarão melhor resultado de neurodesenvolvimento, menos lesão cerebral e necessidade de suporte respiratório e internações hospitalares mais curtas do que bebês posicionados em auxiliares de posicionamento tradicionais da UTIN.

Objetivo Específico - Conduzir um estudo controlado randomizado sobre os efeitos do Dandle Roo/Dandle Wrap versus o posicionamento tradicional da UTIN administrado desde o nascimento até a alta da UTIN no resultado do neurodesenvolvimento, lesão cerebral, necessidade de suporte respiratório e tempo de internação em bebês nascidos menos de 32 semanas de idade pós-menstrual (PMA).

Sujeitos: Uma análise de poder revelou que 86 bebês eram necessários para detectar uma diferença no resultado neurocomportamental após uma intervenção de posicionamento. Para contabilizar o atrito, 100 bebês serão recrutados.

Critérios de inclusão - Esta é uma coorte prospectiva com bebês prematuros nascidos com 32 semanas ou menos de PMA. Esta coorte será hospitalizada na UTIN do St. Louis Children's Hospital ou no Barnes Special Care Nursery em St. Louis, Missouri, e será recrutada até 72 horas após o nascimento.

Critérios de exclusão - Lactentes com anomalia congênita conhecida ou suspeita ao nascer e neonatos moribundos com sepse grave ou desconforto respiratório definido como instabilidade fisiológica que requer >80% FiO2 por 6 horas e/ou mais de 2 drogas ionotrópicas (excluindo hidrocortisona), ou na opinião dos médicos assistentes ou recrutadores, é provável que o bebê morra em 24 horas ou não toleraria nenhum manuseio para o protocolo

Randomização - Assim que possível após o nascimento, mas no máximo 1 semana após a admissão, novas admissões consecutivas que atendam aos critérios de inclusão serão recrutadas para o estudo. Após a assinatura do consentimento informado pelos pais, um bebê será designado aleatoriamente para o posicionamento Dandle Roo/Dandle Wrap ou para o posicionamento tradicional na UTIN durante todo o período de internação.

O protocolo de posicionamento atribuído a cada bebê do estudo seria claramente afixado ao lado do leito de cada bebê. Os membros da equipe de pesquisa faziam check-in rotineiramente para garantir que os bebês no braço de tratamento estivessem posicionados corretamente no Dandle Roo/Dandle Wrap e para responder a quaisquer perguntas. Além disso, uma folha de registro seria colocada no espaço da cama do bebê para cada turno de enfermagem. Aqui, as enfermeiras seriam instruídas a identificar se o bebê estava posicionado no auxiliar de posicionamento atribuído e seriam capazes de identificar o raciocínio se o posicionamento não fosse implementado durante um turno específico.

Os protocolos de posicionamento seriam utilizados durante os momentos em que o bebê está descansando no berço, isolete ou aquecedor aberto. No entanto, a criança seria retirada dos auxiliares de posicionamento periodicamente para cuidados com as mãos, para avaliação à beira do leito ou para permitir uma observação mais próxima durante episódios agudos. Além disso, os pais poderiam tirar o bebê do posicionamento para segurar e interagir.

Coleta de Dados Clínicos:

Para todos os bebês inscritos, informações clínicas de rotina do prontuário médico do bebê seriam acessadas.

Além disso, cada bebê passaria por testes neurocomportamentais por um membro da equipe de pesquisa durante a hospitalização. Um avaliador treinado e certificado conduzirá todos os testes neurocomportamentais em todos os bebês do estudo. O teste seria realizado entre 35 semanas de gestação e 41 semanas de gestação. A avaliação neurocomportamental que será utilizada é a Neonatal NICU Network Scales (NNNS). As pontuações variam de 0 a 13 nas seguintes subescalas: habituação, atenção, manipulação, excitação, regulação, qualidade do movimento, reflexos, respostas assimétricas, hipertonicidade, hipotonicidade, sinais de estresse/abstinência. Pontuações altas são ótimas nas seguintes subescalas: habituação, atenção, regulação e qualidade do movimento. Pontuações baixas são ótimas nas seguintes subescalas: manipulação, excitação, reflexos, respostas assimétricas, hipertonicidade, hipotonicidade e sinais de estresse/abstinência.

O teste de desenvolvimento só seria realizado em bebês clinicamente estáveis ​​e capazes de tolerar o exame. A gravação em vídeo de cada avaliação neurocomportamental será realizada e armazenada anonimamente. As fitas de vídeo serão realizadas para permitir a observação próxima da criança durante o processo de avaliação com pontuação posterior do teste a partir da fita de vídeo. Além disso, os testes da clínica de acompanhamento do desenvolvimento em andamento (Clínica de Acompanhamento do Desenvolvimento Neonatal da Universidade de Washington) seriam acessados ​​para resultados em 6 meses, 1 ano, 2 anos e 3 anos, quando disponíveis.

Divulgação de resultados:

As conclusões desta pesquisa serão:

• Publicado na literatura médica científica de revisão por pares
• Apresentado em conferências locais e internacionais
• Disseminado, ao final do período do estudo, a todos os pais cujos filhos foram incluídos no estudo que manifestaram interesse no resultado do estudo.

Benefícios potenciais:

O posicionamento neonatal ideal pode melhorar o neurodesenvolvimento e diminuir a lesão cerebral e a necessidade de suporte respiratório, com subsequente melhor resultado do desenvolvimento. A otimização do posicionamento e a facilitação de um posicionamento in utero ideal durante esse período podem resultar em estadias hospitalares mais curtas, diminuindo os gastos com saúde. O teste neurocomportamental precoce, que faz parte do protocolo do estudo, pode permitir que os pais entendam melhor os pontos fortes e fracos exibidos por seu bebê para permitir intervenções terapêuticas precoces. Os benefícios para a sociedade incluem uma melhor compreensão do posicionamento efetivo na UTIN, bem como uma possível compreensão sobre como o posicionamento precoce pode ser crítico para funções posteriores.

Um membro da equipe de pesquisa realizará um teste de desenvolvimento abrangente no bebê durante a internação na UTIN. Os pais serão informados sobre os resultados do teste antes ou na alta da UTIN.

O grupo de pesquisa WUNDER revisará continuamente os resultados dos dados conforme eles retornarem e relatarão quaisquer efeitos adversos mensalmente ao Comitê de Prática Conjunta da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do St. Louis Children's Hospital. O bioestatístico também revisará independentemente os resultados dos dados e relatará quaisquer efeitos adversos significativos mensalmente ao grupo de pesquisa WUNDER e ao Joint Practice Committee. Todos os eventos adversos graves serão comunicados ao CEP: a) óbito - imediatamente; b) risco de vida dentro de 7 dias corridos; c) todos os outros eventos adversos significativos (SAEs) dentro de 15 dias corridos usando o Sistema Eletrônico SAE.

Análise de dados:

Os dados serão analisados ​​por meio de modelos de regressão linear e logística por um bioestatístico. Os dados serão revisados ​​durante toda a duração do estudo. Todos os dados serão mantidos em sigilo absoluto e estarão disponíveis apenas para os membros da equipe de pesquisa. Ele será mantido em formato seguro em registros de computador protegidos por senha. A cópia impressa e os registros serão identificados apenas pelo número do estudo e armazenados em um arquivo trancado. Um registro do número do estudo e dos dados de identificação será mantido pelo PI do local em um arquivo separado e trancado. Todos os arquivos contendo dados estão dentro de um escritório trancado em um corredor acessível apenas com acesso por crachá.