Vývojové účinky polohování NICU

Předčasně narozené děti mají vysoké riziko vývojových poruch. Následně jsou předčasně narozené děti často navštěvovány terapeutickými službami na jednotce intenzivní péče pro novorozence a jsou často doporučovány pro služby včasné intervence při propuštění. Jednou z prvních intervencí u předčasně narozených dětí na jednotce intenzivní péče pro novorozence (NICU) je polohování, protože změněné polohování může mít významný dopad na pozdější funkci.

Předčasně narozené děti mají od raného vývoje nevýhodu při polohování. Poslední trimestr těhotenství podporuje flektovanou polohu, kdy je dítě přeplněné děložním prostředím a zažívá rychlý růst mozku, zprostředkovávající flexi a středovou orientaci. Když se kojenci narodí příliš brzy, chybí jim poloha ve flexi v děloze. Chybí jim zralost centrálního nervového systému, která by umožnila flexi, a nemají tonus a sílu pro pohyb proti gravitaci. Kromě toho jsou předčasně narozené děti konfrontovány se změněnými smyslovými zážitky, které jsou důsledkem statické, prodloužené polohy a faktorů prostředí spojených s životem a lékařskými zásahy mimo dělohu. Včasný přechod do mimoděložního prostředí je proto pro předčasně narozené děti výzvou, protože čelí ohromujícím smyslovým podnětům, které jejich tělo ještě není připraveno zpracovat.

Bylo prokázáno, že polohování předčasně narozeného dítěte se liší od polohy donošeného dítěte. Pevně ​​flektované polohování donošeného novorozence se nazývá fyziologická flexe. Zahrnuje symetrickou flexi končetin, protrakci ramen a zadní sklon pánve.

Fyziologická flexe má vývojový význam. Toto polohování umožňuje kojencům zůstat motoricky a fyziologicky organizované a usnadňuje sebeuklidňující a samoregulační chování, jako je sání a kontakt z ruky do úst. Ohnutá poloha poskytuje kojenci pocit omezení a bezpečí, který napodobuje nitroděložní prostředí. Fyziologická flexe je navíc spojena s větším kontaktem končetiny s trupem, který napodobuje dělohu a poskytuje kojencům smyslovou zpětnou vazbu.

Výhody časné fyziologické flexe mohou mít dlouhodobý přínos pro vývoj. Mnoho neonatálních reflexů, jako je zpětný ráz horní a dolní končetiny, palmární a plantární úchop a tah do sedu, je zprostředkováno ohybovou reakcí. Tyto rané flexní reakce tvoří základ pro pozdější osvojení pohybu. Fyziologická flexe také podporuje pozdější rozvoj normální rovnováhy a držení těla. Ideální držení těla podporuje rozvoj ovládání hlavy, sezení, plazení, chůzi, přenášení z jedné polohy do druhé a manipulaci s předměty. Kvůli vynechání třetího trimestru jsou předčasně narozené děti ohroženy zaujímáním suboptimálních poloh, a tak chybí časné výhody fyziologické flexe.

In utero, plody zažívají oslabené podněty. Proto jsou smyslové zážitky mimo dělohu u předčasně narozených dětí ohromující (3). V důsledku toho jsou předčasně narozené děti snadno vystresovány, zvláště když nejsou správně umístěny.

Stres může mít vážné následky u předčasně narozených dětí, včetně respiračních problémů a intraventrikulárního krvácení. Kojenci v nepodepřené poloze mohou mít v reakci na stres zběsilé pohyby a úleky, a proto mají potíže s dosažením stavu hlubokého spánku nezbytného pro růst a vývoj mozku. To může vést k prodloužení hospitalizace. Optimální poloha umožňuje předčasně narozeným dětem lépe se vyrovnat se stresory a přiložit ruku k obličeji a ústům, aby se uklidnily.

Polohovací pomůcky se v minulosti zaměřovaly na podporu zadržení a zvýšení flexe. Schopnost podporovat flexi a zároveň umožnit pohyb dítěte však zůstala problematická. Nové Dandle Roo a Dandle Wrap byly vyvinuty odborníky NICU na podporu neurovývoje předčasně narozených dětí. Dandle Roo/Wrap poskytuje veškerý kontakt, zadržování a proprioceptivní vstup (který blíže napodobuje děložní prostředí) a může snížit excitabilitu a podporovat seberegulaci a zároveň umožňuje pohyb se zpětným rázem zpět do flexe.

Navzdory současným důkazům o účinných polohovacích intervencích u předčasně narozených dětí uvedla nedávná metaanalýza vývojové péče potřebu dalšího výzkumu specifických intervencí, jako je polohování, s ohledem na krátkodobé a dlouhodobé klinické výsledky. Žádné studie dosud nezkoumaly účinky nových Dandle Roo a Dandle Wrap na klinické a neurobehaviorální výsledky u předčasně narozených dětí. Proto navrhujeme randomizovanou kontrolovanou studii nového Dandle Roo/Dandle Wrap, která předpokládá, že kojenci umístění v Dandle Roo/Dandle Wrap budou mít příznivé účinky.

Cíle:

Hypotéza – Předčasně narozené děti umístěné v Dandle Roo a Dandle Wrap zažijí lepší neurologický vývoj, menší poranění mozku a potřebu podpory dýchání a kratší pobyty v nemocnici než kojenci umístění v tradičních polohovacích pomůckách JIP.

Specifický cíl – Provést randomizovanou kontrolovanou studii účinků Dandle Roo/Dandle Wrap oproti tradičnímu polohování JIP podávané od narození až po propuštění z JIP na neurologický vývoj, poranění mozku, potřebu podpory dýchání a délku pobytu u narozených dětí. méně než 32 týdnů po menstruačním věku (PMA).

Subjekty: Analýza síly odhalila, že k detekci rozdílu v neurobehaviorálním výsledku po intervenci polohování bylo zapotřebí 86 kojenců. Aby se zohlednilo opotřebení, bude přijato 100 kojenců.

Kritéria pro zařazení – Toto je prospektivní kohorta s předčasně narozenými dětmi, které se narodily ve 32. týdnu nebo méně PMA. Tato kohorta bude hospitalizována na NICU v St. Louis Children's Hospital nebo Barnes Special Care Nursery v St. Louis, Missouri a bude přijata do 72 hodin po narození.

Kritéria vyloučení – kojenci se známou nebo suspektní vrozenou anomálií při narození a kojenci, kteří umírá s těžkou sepsí nebo respirační tísní definovanou jako fyziologická nestabilita vyžadující > 80 % FiO2 po dobu 6 hodin a/nebo více než 2 ionotropní léky (kromě hydrokortizonu), nebo podle názoru ošetřujícího nebo náborového lékaře je pravděpodobné, že dítě vyprší do 24 hodin nebo by nesneslo žádnou manipulaci s protokolem

Randomizace – Co nejdříve po narození, nejpozději však 1 týden po přijetí, budou do studie přijati po sobě jdoucí noví přijatí splňující kritéria pro zařazení. Po podpisu informovaného souhlasu rodičem bude dítě náhodně přiděleno buď do polohy Dandle Roo/Dandle Wrap, nebo do tradiční polohy na jednotce intenzivní péče po celou dobu pobytu.

Polohovací protokol přiřazený každému studovanému kojenci by byl jasně vyvěšen u lůžka každého kojence. Členové výzkumného týmu se pravidelně kontrolovali, aby se ujistili, že kojenci v léčebném rameni jsou správně umístěni v Dandle Roo/Dandle Wrap, a aby odpovídali na jakékoli otázky. Kromě toho by se při každé ošetřovatelské směně na lůžko dítěte umístila deska. Zde by sestry byly instruovány, aby identifikovaly, zda bylo dítě umístěno v přidělené polohovací pomůcce, a byly by schopny identifikovat důvody, pokud polohování nebylo provedeno během konkrétní směny.

Polohovací protokoly by se používaly v době, kdy dítě odpočívá v postýlce, izoletě nebo otevřeném ohřívači. Kojenec by však byl pravidelně vyjímán z polohovacích pomůcek kvůli praktické péči, hodnocení u lůžka nebo kvůli bližšímu pozorování během akutních epizod. Kromě toho by rodiče mohli vzít dítě z polohy pro držení a interakci.

Sběr klinických dat:

U všech zapsaných kojenců by byly zpřístupněny běžné klinické informace z lékařského záznamu dítěte.

Kromě toho by každé dítě během hospitalizace podstoupilo neurobehaviorální testování členem výzkumného týmu. Jeden vyškolený a certifikovaný hodnotitel provede všechny neurobehaviorální testy na všech studovaných kojencích. Testování by se provádělo mezi 35. týdnem těhotenství a 41. týdnem těhotenství. Neurobehaviorální hodnocení, které bude použito, je Neonatální NICU Network Scales (NNNS). Skóre se pohybuje od 0 do 13 v následujících subškálách: návyk, pozornost, manipulace, vzrušení, regulace, kvalita pohybu, reflexy, asymetrické reakce, hypertonicita, hypotonicita, známky stresu/abstinence. Vysoké skóre je optimální v následujících subškálách: návyk, pozornost, regulace a kvalita pohybu. Nízká skóre jsou optimální v následujících subškálách: manipulace, vzrušení, reflexy, asymetrické reakce, hypertonicita, hypotonicita a známky stresu/abstinence.

Vývojové testování by bylo prováděno pouze na kojencích, kteří byli zdravotně stabilní a byli schopni tolerovat vyšetření. Videozáznam každého neurobehaviorálního hodnocení bude proveden a uložen anonymně. Videokazety budou pořízeny, aby bylo možné pozorně sledovat dítě během procesu hodnocení s pozdějším hodnocením testu z videokazety. Kromě toho bude k dispozici testování z probíhající vývojové sledovací kliniky (Washington University Neonatal Developmental Follow-Up Clinic) pro výsledky za 6 měsíců, 1 rok, 2 roky a 3 roky, pokud budou k dispozici.

Šíření výsledků:

Výsledky tohoto výzkumu budou:

• Publikováno ve vědecké lékařské literatuře
• Prezentováno na místních a mezinárodních konferencích
• Distribuováno na konci období studie všem rodičům, jejichž děti byly zařazeny do studie, kteří projevili zájem o výsledek studie.

Potenciální výhody:

Ideální polohování novorozenců může zlepšit neurovývoj a snížit poranění mozku a potřebu podpory dýchání s následným lepším vývojovým výsledkem. Optimalizace polohování a umožnění optimálnějšího polohování v děloze během tohoto časového období by mohlo vést ke kratším pobytům v nemocnici a ke snížení výdajů na zdravotní péči. Časné neurobehaviorální testování, které je součástí protokolu studie, může rodičům umožnit lépe porozumět silným a slabým stránkám, které jejich dítě vykazuje, a umožnit tak včasné terapeutické intervence. Mezi výhody pro společnost patří lepší porozumění efektivnímu určování polohy v NICU a také možné pochopení toho, jak může být včasné určování polohy rozhodující pro pozdější funkci.

Člen výzkumného týmu provede komplexní vývojový test na kojenci během pobytu na JIP. Rodiče budou informováni o výsledcích testů před propuštěním na NICU nebo při něm.

Výzkumná skupina WUNDER bude průběžně vyhodnocovat výsledky dat, jak se vracejí, a každý měsíc hlásit případné nežádoucí účinky Společnému výboru pro neonatální intenzivní péči v dětské nemocnici v St. Louis. Biostatistik bude také nezávisle přezkoumávat výsledky dat a měsíčně hlásit jakékoli významné nepříznivé účinky výzkumné skupině WUNDER a výboru pro společnou praxi. Všechny závažné nežádoucí příhody budou hlášeny IRB: a) úmrtí – okamžitě; b) ohrožení života do 7 kalendářních dnů; c) všechny ostatní významné nežádoucí příhody (SAE) během 15 kalendářních dnů pomocí elektronického systému SAE.

Analýza dat:

Data budou analyzována pomocí lineárních a logistických regresních modelů biostatistikem. Data budou po celou dobu trvání studie přezkoumávána. Všechna data budou uchovávána v nejpřísnější důvěrnosti a budou dostupná pouze členům výzkumného týmu. Bude uchováván v zabezpečeném formátu v heslem chráněných počítačových záznamech. Tištěná kopie a záznamy budou identifikovány pouze číslem studie a uloženy v uzamčené kartotéce. Protokol s číslem studie a identifikačními údaji bude PI uchováván v samostatné uzamčené kartotéce. Všechny kartotéky s daty jsou v uzamčené kanceláři na chodbě přístupné pouze s přístupem na odznak.