Effet de Deep BLock sur les conditions chirurgicales peropératoires (BLISS)

Les conditions chirurgicales en chirurgie laparoscopique sont largement déterminées par le degré de relaxation neuromusculaire pendant la chirurgie. En particulier dans les procédures confinées à un champ de travail étroit telles que la chirurgie laparoscopique rénale et prostatique, une relaxation neuromusculaire profonde peut être bénéfique. Cependant, jusqu'à récemment, le bloc neuromusculaire profond (1 à 2 secousses après le comptage tétanique) se faisait au détriment d'une variété d'éléments qui entraient en conflit avec son utilisation. La survenue d'un bloc neuromusculaire résiduel postopératoire après un bloc neuromusculaire profond était un événement indésirable fréquent. Le bloc neuromusculaire résiduel est un facteur de risque de développer une obstruction des voies respiratoires et des complications pulmonaires telles que la pneumonie et l'atélectasie. L'utilisation d'inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, comme la néostigmine, en tant qu'agent d'inversion bloquant neuromusculaire traditionnel, a un début d'action lent. Les effets secondaires dus à la stimulation des récepteurs muscarins sont la bradycardie, l'hypersalivation, les nausées et les vomissements. L'administration concomitante d'un agoniste de la muscarine comme l'atropine est souvent nécessaire pour traiter les effets secondaires liés à la fréquence cardiaque de la néostigmine. L'atropine, cependant, peut en elle-même induire d'autres effets secondaires.

Une inversion rapide, sûre et complète du blocage neuromusculaire n'était pas possible avant la découverte du Sugammadex. Le sugammadex est une y-cyclodextrine modifiée. Il a été développé pour lier sélectivement le rocuronium plasmatique libre, un agent bloquant neuromusculaire stéroïdien non dépolarisant. En liant le rocuronium libre, moins de rocuronium devient disponible à la jonction neuromusculaire pour se lier au récepteur muscarine. Les agents bloquants neuromusculaires non dépolarisants (NMBA) bloquent le récepteur muscarine au niveau de la jonction neuromusculaire, les rendant indisponibles pour la transmission de signaux basée sur l'acétylcholine. Le sugammadex s'est avéré efficace pour inverser rapidement et en toute sécurité le rocuronium et le vécuronium. Même le rocuronium à forte dose (1,2 mg/kg et la perfusion continue de rocuronium utilisés pour obtenir un blocage neuromusculaire profond peuvent être inversés en toute sécurité par le Sugammadex.

Théoriquement, la disponibilité du Sugammadex permet d'utiliser le bloc neuromusculaire profond (DNB) pendant la chirurgie pour améliorer les conditions chirurgicales sans la survenue des événements indésirables mentionnés ci-dessus. L'utilisation du DNB pour améliorer les conditions chirurgicales n'a cependant pas encore été évaluée. Les chercheurs visent donc à étudier l'utilisation du DNB induit par le rocuronium en chirurgie laparoscopique rénale et prostatique. La pratique anesthésique actuelle au cours de ces procédures au LUMC consiste en une anesthésie intraveineuse (propofol) ou volatile (sévoflurane) associée au mivacurium et à l'atracurium pour obtenir un bloc neuromusculaire modérément profond (0-2 secousses TOF). L'inversion du NMB se fait par la combinaison néostigmine-atropine. Dans l'étude actuelle, les chercheurs évalueront l'effet d'un DNB (1 à 2 contractions après le comptage tétanique) à l'aide d'une perfusion continue de rocuronium sur les conditions chirurgicales. Après la chirurgie, Sugammadex 4 mg/kg sera utilisé pour inverser rapidement et en toute sécurité le blocage neuromusculaire en 5 minutes.

Le principal critère d'évaluation de l'étude est l'effet du bloc profond sur les conditions chirurgicales. Les enquêteurs étudieront ces conditions en utilisant deux méthodes. (1) Évaluation de l'état chirurgical par le chirurgien opérant (toutes les interventions chirurgicales seront effectuées par un seul chirurgien), à l'aide d'une échelle d'évaluation chirurgicale à 5 points allant de 1 (= état chirurgical extrêmement mauvais) à 5 = état chirurgical optimal. (2) Les images vidéo, utilisées par le chirurgien pour effectuer la chirurgie, seront évaluées par une équipe d'experts chirurgicaux et non chirurgicaux. Outre les données de notation supplémentaires, cette approche permet la validation de l'échelle d'évaluation chirurgicale.

Les points finaux mineurs de l'étude sont (1) la mesure de l'hémodynamique pendant la chirurgie à l'aide d'un appareil non invasif de débit cardiaque et de pression artérielle. En supposant que la pression intra-abdominale affectera le retour veineux et donc le débit cardiaque pendant la chirurgie, un bloc neuromusculaire profond pourrait affecter positivement les paramètres hémodynamiques ; (2) mesure de la respiration, de la douleur et de la vigilance dans la salle de réveil pour évaluer si l'inversion avec Sugammadex influence positivement ces paramètres par rapport à l'inversion néostigmine/atropine.