Effekt av djup blockering på intraoperativa kirurgiska tillstånd (BLISS)

Kirurgiska tillstånd vid laparoskopisk kirurgi bestäms till stor del av graden av neuromuskulär avslappning under operationen. Speciellt i procedurer som är begränsade till ett snävt arbetsområde, såsom njur- och prostata laparoskopisk kirurgi, kan djup neuromuskulär avslappning vara fördelaktig. Tills nyligen kom dock djup neuromuskulär blockering (1-2 ryckningar efter tetanisk räkning) på bekostnad av en mängd olika föremål som stod i konflikt med dess användning. Förekomst av postoperativ kvarvarande neuromuskulär blockad efter djup neuromuskulär blockering var en vanlig biverkning. Kvarvarande neuromuskulär blockering är en riskfaktor för att utveckla luftvägsobstruktion och lungkomplikationer såsom lunginflammation och atelektas. Användningen av acetylkolinesterashämmare, som neostigmin, som ett traditionellt neuromuskulärt blockerande reverseringsmedel, har en långsam insättande effekt. Biverkningar på grund av muskarinreceptorstimulering är bradykardi, hypersalivation, illamående och kräkningar. Samtidig administrering av en muskarinagonist som atropin är ofta nödvändig för att åtgärda de hjärtfrekvensrelaterade biverkningarna av neostigmin. Atropin kan dock i sig inducera andra biverkningar.

Snabb, säker och fullständig vändning av neuromuskulär blockad var inte möjlig förrän upptäckten av Sugammadex. Sugammadex är en modifierad y-cyklodextrin. Det utvecklades för att selektivt binda fritt plasma rokuronium, ett icke-depolariserande steroid neuromuskulärt blockerande medel. Genom att binda fritt rokuronium blir mindre rokuronium tillgängligt vid den neuromuskulära korsningen för att binda till muskarinreceptorn. Icke-depolariserande neuromuskulära blockerande medel (NMBA) blockerar muskarinreceptorn vid den neuromuskulära förbindelsen, vilket gör dem otillgängliga för acetylkolinbaserad signalöverföring. Sugammadex har visat sig snabbt och säkert vända rokuronium och vekuronium. Även högdos rokuronium (1,2 mg/kg och kontinuerlig infusion av rokuronium som används för att uppnå djup neuromuskulär blockad kan säkert vändas av Sugammadex.

Teoretiskt gör tillgängligheten av Sugammadex det möjligt att använda djupt neuromuskulärt block (DNB) under operation för att förbättra kirurgiska tillstånd utan att de ovan nämnda biverkningarna inträffar. Användningen av DNB för att förbättra kirurgiska tillstånd har dock ännu inte utvärderats. Utredarna syftar därför till att undersöka användningen av rokuroniuminducerad-DNB vid laparoskopisk njur- och prostatakirurgi. Nuvarande anestesiologisk praxis under dessa procedurer i LUMC består av ett intravenöst (propofol) eller flyktigt (sevofluran) bedövningsmedel kombinerat med mivakurium och atracurium för att uppnå en måttligt djup neuromuskulär blockering (0-2 ryckningar TOF). Reversering av NMB sker genom kombinationen av neostigmin atropin. I den aktuella studien kommer utredarna att bedöma effekten av en DNB (1-2 ryckningar efter tetanisk räkning) med en kontinuerlig rokuroniuminfusion på kirurgiska tillstånd. Efter operationen kommer Sugammadex 4 mg/kg att användas för att säkert och snabbt vända den neuromuskulära blockaden inom 5 minuter.

Studiens huvudsakliga slutpunkt är effekten av det djupa blocket på de kirurgiska tillstånden. Utredarna kommer att studera dessa tillstånd med två metoder. (1) Bedömning av det kirurgiska tillståndet av den opererande kirurgen (alla operationer kommer att utföras av en kirurg), med hjälp av en 5-punkts bedömningsskala för kirurgiskt betyg från 1 (= extremt dåligt kirurgiskt tillstånd) till 5 = optimalt kirurgiskt tillstånd. (2) Videobilder, som används av kirurgen för att utföra operationen, kommer att bedömas av ett team av kirurgiska och icke-kirurgiska experter. Bortsett från ytterligare poängdata, möjliggör detta tillvägagångssätt validering av den kirurgiska betygsskalan.

Mindre slutpunkter för studien är (1) mätning av hemodynamik under operation med hjälp av en icke-invasiv hjärtminutvolym och blodtrycksanordning. Om man antar att det intraabdominala trycket kommer att påverka det venösa återflödet och därmed hjärtminutvolymen under operation, kan ett djupt neuromuskulärt blockering påverka de hemodynamiska parametrarna positivt; (2) mätning av andning, smärta och vakenhet i återhämtningsrummet för att bedöma om reversering med Sugammadex påverkar dessa parametrar positivt jämfört med neostigmin/atropin-reversering.