Vliv hlubokého bloku na intraoperační chirurgické stavy (BLISS)

Operační stavy v laparoskopické chirurgii jsou do značné míry určovány stupněm neuromuskulární relaxace během operace. Hluboká neuromuskulární relaxace může být prospěšná zejména u výkonů, které jsou omezeny na úzkou pracovní oblast, jako je laparoskopická chirurgie ledvin a prostaty. Až donedávna však hluboká neuromuskulární blokáda (1-2 záškuby po tetanickém počtu) přicházela na úkor různých položek, které byly v rozporu s jejím použitím. Častým nežádoucím účinkem byl výskyt pooperační reziduální nervosvalové blokády po hluboké nervosvalové blokádě. Reziduální neuromuskulární blokáda je rizikovým faktorem pro rozvoj obstrukce dýchacích cest a plicních komplikací, jako je pneumonie a atelektáza. Použití inhibitorů acetylcholinesterázy, jako je neostigmin, jako tradičního reverzního činidla neuromuskulárního blokování, má pomalý nástup účinku. Nežádoucí účinky v důsledku stimulace muskarinových receptorů jsou bradykardie, hypersalivace, nauzea a zvracení. Společné podávání muskarinového agonisty, jako je atropin, je často nezbytné k řešení vedlejších účinků neostigminu souvisejících se srdeční frekvencí. Atropin však sám o sobě může vyvolat další vedlejší účinky.

Rychlé, bezpečné a úplné zvrácení neuromuskulární blokády nebylo možné až do objevení Sugammadexu. Sugammadex je modifikovaný y-cyklodextrin. Byl vyvinut tak, aby selektivně vázal volné plazmatické rokuronium, nedepolarizující steroidní neuromuskulární blokátor. Vazbou volného rokuronia se na neuromuskulárním spojení stane dostupné méně rokuronia, aby se navázalo na muskarinový receptor. Nedepolarizující neuromuskulární blokátory (NMBA) blokují muskarinový receptor na neuromuskulárním spojení, takže jsou nedostupné pro přenos signálu na bázi acetylcholinu. Sugammadex prokázal rychlou a bezpečnou reverzi rokuronia a vekuronia. Sugammadex může bezpečně zvrátit i vysoké dávky rokuronia (1,2 mg/kg a kontinuální infuze rokuronia používaná k dosažení hluboké neuromuskulární blokády).

Teoreticky dostupnost Sugammadexu umožňuje využít hlubokou nervosvalovou blokádu (DNB) během operace ke zlepšení operačních podmínek bez výskytu výše uvedených nežádoucích účinků. Využití DNB ke zlepšení chirurgických podmínek však zatím nebylo hodnoceno. Vyšetřovatelé se proto zaměřují na zkoumání použití rokuroniem indukované DNB při laparoskopické chirurgii ledvin a prostaty. Současná anesteziologická praxe při těchto výkonech v LUMC sestává z intravenózního (propofol) nebo těkavého (sevofluran) anestetika v kombinaci s mivakuriem a atrakuriem k dosažení středně hluboké nervosvalové blokády (0-2 záškuby TOF). Zvrat NMB je kombinací neostigmin atropin. V této studii budou výzkumníci hodnotit účinek DNB (1-2 záškuby po tetanickém počtu) pomocí kontinuální infuze rokuronia na chirurgické stavy. Po chirurgickém zákroku bude Sugammadex 4 mg/kg použit k bezpečnému a rychlému zvrácení nervosvalové blokády během 5 minut.

Hlavním cílem studie je vliv hlubokého bloku na operační stavy. Vyšetřovatelé budou tyto podmínky studovat pomocí dvou metod. (1) Hodnocení operačního stavu operujícím chirurgem (všechny operace provede jeden chirurg) pomocí 5bodové hodnotící chirurgické hodnotící stupnice od 1 (= extrémně špatný chirurgický stav) do 5 = optimální operační stav. (2) Videosnímky používané chirurgem k provedení operace budou hodnoceny týmem chirurgických a nechirurgických odborníků. Kromě dalších skórovacích dat tento přístup umožňuje validaci chirurgické hodnotící stupnice.

Menšími cíli studie jsou (1) měření hemodynamiky během operace pomocí neinvazivního srdečního výdeje a krevního tlaku. Za předpokladu, že nitrobřišní tlak ovlivní žilní návrat a tím i srdeční výdej během operace, může hluboká neuromuskulární blokáda pozitivně ovlivnit hemodynamické parametry; (2) měření respirace, bolesti a bdělosti v zotavovací místnosti za účelem posouzení, zda reverze s Sugammadexem ovlivňuje tyto parametry pozitivně ve srovnání s reverzí neostigminem/atropinem.