Traitement optimal de l'hypertension résistante (ReHOT)

L'hypertension artérielle résistante (ReHy) est un problème clinique et de santé publique émergent qui tend à augmenter car les populations vivent plus longtemps et il y a une épidémie mondiale croissante d'obésité, de diabète et d'apnée du sommeil. Il est également tentant de supposer que l'ingestion excessive de sel alimentaire signalée dans de nombreux pays peut contribuer de manière substantielle au risque de développement de ReHy. ReHy est définie comme une hypertension artérielle persistante (au-dessus de l'objectif cible) malgré l'utilisation d'au moins 3 agents antihypertenseurs de classes différentes, dont l'un doit être un diurétique.

Les données concernant la prévalence exacte de ReHy sont très limitées. De plus, peu de données sont disponibles sur les combinaisons de 3 médicaments, mais un algorithme de traitement simplifié a démontré qu'une combinaison d'un diurétique et d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECa) ou d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA) et d'un diurétique, en ajoutant un calcium bloquant les canaux lorsque cela était nécessaire, contrôlait 64 % des patients hypertendus et, en outre, était encore plus efficace que la prise en charge actuelle basée sur les recommandations. En revanche, le quatrième médicament à ajouter au régime triple est toujours controversé et guidé par des choix empiriques ou des préférences personnelles. Des études récentes suggèrent le rôle émergent de la spironolactone en tant que quatrième médicament de "première ligne" pour le traitement de l'hypertension résistante. À l'inverse, en raison de la justification physiopathologique, d'autres ont proposé l'utilisation de β-bloquants ou même d'agents à action centrale pour gérer l'hyperactivité sympathique. Les inquiétudes actuelles concernant l'effet réducteur limité de la pression artérielle des β-bloquants, en particulier chez les personnes âgées, l'effet puissant des agents à action centrale et notre expérience personnelle indiquent que la clonidine est le quatrième médicament à ajouter à une association multimédicamenteuse pour atteindre tension artérielle optimale chez les patients atteints de ReHy. Néanmoins, aucune étude n'a été réalisée pour comparer directement quel est le meilleur quatrième médicament (spironolactone ou clonidine) à ajouter à une combinaison multimédicamenteuse couramment utilisée pour traiter cette affection.

Par conséquent, les principaux objectifs de l'essai ReHOT sont d'évaluer de manière prospective : (1) la prévalence de ReHy dans une cohorte de patients ambulatoires souffrant d'hypertension de stade II ; (2) l'effet de la spironolactone sur la tension artérielle, par rapport à la clonidine, lorsqu'elle est ajoutée à une combinaison multimédicamenteuse composée de chlorthalidone plus ACEi (ou ARA) plus amlodipine, tous les 3 étant augmentés à la dose la plus élevée ; (3) le rôle de la mesure de l'activité du système nerveux sympathique et de l'activité rénine-angiotensine-aldostérone dans la prédiction de la réponse de la pression artérielle à la spironolactone et à la clonidine.