Optymalne leczenie opornego nadciśnienia (ReHOT)

Oporne nadciśnienie tętnicze (ReHy) to wyłaniający się problem kliniczny i zdrowia publicznego, który ma tendencję do narastania, ponieważ populacje żyją dłużej i narasta globalna epidemia otyłości, cukrzycy i bezdechu sennego. Kuszące jest również spekulowanie, że nadmierne spożycie soli w diecie zgłaszane w wielu krajach może znacząco przyczynić się do ryzyka rozwoju ReHy. ReHy definiuje się jako utrzymujące się wysokie ciśnienie krwi (powyżej wartości docelowej) pomimo stosowania co najmniej 3 leków hipotensyjnych różnych klas, z których jeden musi być diuretykiem.

Dane dotyczące dokładnej częstości występowania ReHy są bardzo ograniczone. Ponadto dostępnych jest niewiele danych na temat kombinacji 3 leków, ale uproszczony algorytm leczenia wykazał, że połączenie leku moczopędnego z inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACEi) lub blokera receptora angiotensyny (ARB) z lekiem moczopędnym, dodanie wapnia bloker kanałów, jeśli to konieczne, kontrolował 64% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, a ponadto był nawet bardziej skuteczny niż obecne postępowanie oparte na wytycznych. Natomiast czwarty lek, który ma zostać dodany do potrójnego schematu, nadal budzi kontrowersje i opiera się na wyborach empirycznych lub osobistych preferencjach. Ostatnie badania sugerują pojawiającą się rolę spironolaktonu jako czwartego leku „pierwszego rzutu” w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego. Z drugiej strony, ze względu na uzasadnienie patofizjologiczne, inni proponowali zastosowanie β-adrenolityków lub nawet środków działających ośrodkowo do kontrolowania nadpobudliwości układu współczulnego. Obecne obawy dotyczące ograniczonego działania β-blokerów obniżających ciśnienie krwi, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, silne działanie leków działających ośrodkowo oraz nasze osobiste doświadczenia wskazują, że klonidyna jest czwartym lekiem dołączanym do kombinacji wielolekowej w celu osiągnięcia optymalne ciśnienie krwi u pacjentów z ReHy. Niemniej jednak nie przeprowadzono badań bezpośrednio porównujących, który z nich jest najlepszym czwartym lekiem (spironolaktonem lub klonidyną), który należy dodać do powszechnie stosowanej kombinacji wielu leków w celu leczenia tego schorzenia.

Dlatego głównymi celami badania ReHOT jest prospektywna ocena: (1) częstości występowania ReHy w kohorcie pacjentów ambulatoryjnych z nadciśnieniem w II stopniu zaawansowania; (2) wpływ spironolaktonu na ciśnienie krwi, w porównaniu z klonidyną, po dodaniu do wielolekowej kombinacji składającej się z chlortalidonu plus ACEi (lub ARB) plus amlodypina, wszystkie z 3 zwiększane do najwyższej dawki; (3) rola pomiaru aktywności współczulnego układu nerwowego i reniny-angiotensyny-aldosteronu w przewidywaniu odpowiedzi ciśnienia krwi na spironolakton i klonidynę.