Effets de la stimulation orale avant l'alimentation sur les performances alimentaires des prématurés

Les problèmes d'alimentation orale chez les prématurés sont une préoccupation croissante pour les néonatologistes, car les difficultés que présentent les prématurés pour passer de la sonde à l'alimentation orale indépendante entraînent un retard de sortie de l'hôpital, un stress maternel et une charge financière croissante.

La sécurité de l'alimentation orale du nourrisson implique un risque minimal d'aspiration et nécessite une coordination adéquate de la succion, de la déglutition et de la respiration.

La succion et la déglutition sont présentes au début de la vie fœtale, mais on ne pense pas que la coordination de la succion avec la déglutition et la respiration se produise avant 34 semaines d'âge post-menstruel (PMA). Ainsi, les nourrissons prématurés ont tendance à téter, avaler et respirer de manière alternative plutôt que coordonnée.

Une maturation accélérée du réflexe de succion et une préparation plus précoce à l'alimentation au biberon sont signalées lorsque les nouveau-nés prématurés ont reçu des opportunités de succion non nutritive (NNS) pendant l'alimentation par gavage. Des preuves récentes suggèrent que les conséquences sensorielles associées à la production de NNS ont des effets bénéfiques sur les performances d'alimentation orale et le développement de compétences de succion spécifiques.

À l'heure actuelle, il est d'usage que les nourrissons dont l'état cardiopulmonaire est stable soient initiés à l'alimentation orale vers 33 à 34 semaines PMA. Ils prennent généralement des jours ou des semaines dans la période de transition du gavage combiné et de l'alimentation orale avant d'atteindre une alimentation orale complète.

Des études récentes suggèrent qu'un programme de stimulation orale associé au NNS appliqué aux prématurés pendant au moins 10 jours dans la période d'alimentation par gavage complet peut faciliter leur progression par voie orale, améliorer les taux d'allaitement chez les prématurés et diminuer la durée de séjour.

Une méta-analyse a révélé que le NNS réduit considérablement la durée du séjour à l'hôpital chez les prématurés avec une accélération de la transition de l'alimentation par sonde au biberon et une meilleure performance d'alimentation au biberon, sans qu'aucun résultat négatif ne soit signalé.

En effet, dans notre unité de soins intensifs néonatals, les prématurés ne reçoivent aucune stimulation orale ni tétine pour développer le NNS avant l'introduction de l'alimentation orale et ils présentent fréquemment, même pour les nourrissons nés après 32 semaines d'âge gestationnel, des difficultés à passer de sonde à l'alimentation orale indépendante.

Dans un essai clinique contrôlé randomisé prospectif, la stimulation orale pré-alimentation sera comparée à l'approche conventionnelle pour l'initiation de l'alimentation orale.

En considérant un suivi de 15 jours pour chaque patient après l'introduction de l'alimentation orale, un taux attendu de patients réalisant l'alimentation orale complète après 15 jours de 95% dans le groupe stimulé et de 70% dans le groupe non stimulé, l'échantillon minimal la taille nécessaire pour observer une différence entre les deux groupes serait de 37 patients dans chaque groupe avec une puissance de 80% et un niveau alpha de 5%.

Au total, 74 nourrissons prématurés vont être inclus dans l'unité de soins intensifs néonatals de l'Hôpital pour enfants du Centre Hospitalier de Luxembourg, Luxembourg.

Les enquêteurs vont inclure des nourrissons prématurés de 26 à 33+6 semaines d'âge gestationnel, tel que déterminé par la date de la dernière menstruation et l'échographie du premier trimestre. Le consentement préalable en connaissance de cause va être obtenu des parents/tuteurs des nouveau-nés pour leur participation à l'étude.

La randomisation des nourrissons, en un groupe expérimental et un groupe témoin, va se faire lorsqu'ils atteindront 32 semaines PMA pour les nourrissons nés avant 32 semaines, et à la naissance pour les nourrissons nés après 32 semaines d'âge gestationnel. Le processus se fait à l'aide de numéros séquentiels, conservés dans des enveloppes scellées, opaques et non translucides. La randomisation va être stratifiée en fonction des tranches d'âge gestationnel (26-27+6, 28-29+6, 30-31+6, 32-33+6) pour assurer une distribution d'âge gestationnel similaire dans les deux groupes.

Les nourrissons du groupe interventionnel vont recevoir une stimulation orale avant la tétée (groupe 1), les nourrissons du groupe témoin (groupe 2) ne sont ni stimulés ni proposés de tétine avant ou gavage.

L'intervention débutera à 32 semaines PMA dans une alimentation infantile médicalement stable par gavage pour les nourrissons nés avant 32 semaines d'âge gestationnel, et, dès que la stabilité clinique sera acquise, pour les nourrissons nés après 32 semaines.

Les enquêteurs ont défini comme alimentation orale complète une quantité minimale de 5 millilitres que le prématuré doit boire en moins de 10 minutes au biberon ou au sein. Ces 5 millilitres sont la quantité habituelle qu'un bébé prématuré né à 34 semaines d'âge gestationnel est capable de boire seul à chaque repas.

Le programme sera interrompu si les nourrissons sont médicalement instables et/ou présentent des épisodes de désaturation en oxygène, d'apnée et/ou de bradycardie pendant l'intervention.

L'alimentation par gavage commencera lorsque le nourrisson prématuré sera cliniquement stable en termes d'hémodynamique et présentera un péristaltisme selon les critères établis par le personnel soignant. La progression du régime oral dépend de la tolérance du nourrisson et sera d'environ 20 ml/kg/jour.

Le passage du gavage à l'alimentation orale va être initié à 34 semaines PMA, après le début du programme de stimulation orale dans le groupe 1.

L'alimentation par gavage sera arrêtée et la sonde orogastrique retirée lorsque le nourrisson aura atteint un volume d'alimentation orale supérieur à 120 ml/kg/jour. Une perte de poids de 5 % est autorisée après l'arrêt de l'alimentation par gavage.

Le régime oral complet est défini par une prise orale de lait > 150 ml/kg/jour, au biberon ou par l'allaitement, pendant 3 jours consécutifs.

Les bénéfices attendus de cette étude sont une réduction de la durée de séjour dans notre unité de néonatalogie dans le groupe stimulé, du fait de la réduction de la durée de la période de transition chez ces prématurés. Une minimisation du coût d'hospitalisation et une réduction du stress parental peuvent être attendues avec une sortie plus précoce de l'hôpital.

On s'attend à une augmentation des taux d'allaitement à la sortie. Avec l'amélioration des performances d'alimentation dans le groupe stimulé, le stress maternel lié à l'allaitement est réduit et le risque d'échec est moindre. Un meilleur attachement mère-enfant peut être attendu avec cette étude.