Effetti della stimolazione orale pre-alimentazione sulle prestazioni di alimentazione nei neonati prematuri

I problemi di alimentazione orale nei neonati pretermine sono una preoccupazione crescente per i neonatologi perché le difficoltà che i neonati pretermine mostrano nel passaggio dal sondino all'alimentazione orale indipendente portano a dimissioni dall'ospedale ritardate, stress materno e oneri finanziari crescenti.

La sicurezza nell'alimentazione orale del neonato implica un rischio minimo di aspirazione e richiede un'adeguata coordinazione di suzione, deglutizione e respirazione.

La suzione e la deglutizione sono presenti all'inizio della vita fetale, ma non si ritiene che la coordinazione della suzione con la deglutizione e la respirazione avvenga prima delle 34 settimane di età post-mestruale (PMA). Pertanto, i neonati pretermine tendono a succhiare, deglutire e respirare in modo alternativo, piuttosto che coordinato.

La maturazione accelerata del riflesso di suzione e la prontezza precoce per l'alimentazione con il biberon sono riportate quando ai neonati pretermine sono state date opportunità di suzione non nutritiva (NNS) durante l'alimentazione con sonda gastrica. Prove recenti suggeriscono che le conseguenze sensoriali associate alla produzione di NNS hanno effetti benefici sulle prestazioni di alimentazione orale e sullo sviluppo di specifiche capacità di suzione.

Al momento, è consuetudine che i bambini con uno stato cardiopolmonare stabile vengano introdotti all'alimentazione orale intorno alle 33-34 settimane di PMA. Di solito impiegano giorni o settimane nel periodo di transizione della sonda gastrica combinata e dell'alimentazione orale prima di raggiungere l'alimentazione orale completa.

Studi recenti suggeriscono che un programma di stimolazione orale associato a NNS applicato ai neonati pretermine per almeno 10 giorni nel periodo di alimentazione con sonda gastrica completa può facilitare il loro progresso nell'alimentazione orale, migliorare i tassi di allattamento al seno tra i neonati prematuri e diminuire la durata della degenza.

Una meta-analisi ha rilevato che l'NNS riduce significativamente la durata della degenza ospedaliera nei neonati pretermine con un'accelerazione della transizione dal sondino al biberon e migliori prestazioni dell'allattamento al biberon, senza che siano riportati esiti negativi.

Nella nostra unità di terapia intensiva neonatale, infatti, i neonati pretermine non ricevono alcuna stimolazione orale o ciuccio per sviluppare NNS prima dell'introduzione dell'alimentazione orale e mostrano frequentemente, anche per i bambini nati dopo l'età gestazionale di 32 settimane, difficoltà nel passaggio da tubo all'alimentazione orale indipendente.

In uno studio clinico prospettico randomizzato controllato, la stimolazione orale pre-alimentazione sarà confrontata con l'approccio convenzionale per l'inizio dell'alimentazione orale.

Considerando un follow-up di 15 giorni per ogni paziente dopo l'introduzione dell'alimentazione orale, un tasso atteso di pazienti che eseguivano l'alimentazione orale completa dopo 15 giorni del 95% nel gruppo stimolato e del 70% nel gruppo non stimolato, il campione minimo la dimensione necessaria per osservare una differenza tra i due gruppi sarebbe di 37 pazienti in ciascun gruppo con una potenza dell'80% e un livello alfa del 5%.

Un totale di 74 neonati pretermine saranno inclusi dall'unità di terapia intensiva neonatale presso l'ospedale pediatrico del Centre Hospitalier de Luxembourg, Lussemburgo.

Gli investigatori includeranno i neonati pretermine da 26 a 33 + 6 settimane di età gestazionale, come determinato dalla data dell'ultima mestruazione e dall'ecografia del primo trimestre. Il consenso informato preventivo sarà ottenuto dai genitori/tutori dei neonati per la loro partecipazione allo studio.

La randomizzazione dei neonati, in un gruppo sperimentale e in un gruppo di controllo, verrà effettuata quando raggiungono la PMA di 32 settimane per i bambini nati prima delle 32 settimane e alla nascita per i bambini nati dopo l'età gestazionale di 32 settimane. Il processo viene eseguito utilizzando numeri sequenziali, conservati in buste sigillate, opache e non traslucide. La randomizzazione sarà stratificata in base alle fasce di età gestazionale (26-27+6, 28-29+6, 30-31+6, 32-33+6) per garantire una distribuzione dell'età gestazionale simile nei due gruppi.

I neonati nel gruppo interventista riceveranno una stimolazione orale prima dell'alimentazione (gruppo 1), i neonati nel gruppo di controllo (gruppo 2) non vengono né stimolati né verrà loro proposto un ciuccio prima o l'alimentazione con sonda gastrica.

L'intervento inizierà a 32 settimane di PMA in un'alimentazione infantile stabile dal punto di vista medico mediante alimentazione tramite sonda gastrica per i bambini nati prima dell'età gestazionale di 32 settimane e, non appena sarà acquisita la stabilità clinica, per i bambini nati dopo 32 settimane.

I ricercatori hanno definito come alimentazione orale completa una quantità minima di 5 millilitri che il neonato pretermine deve bere in meno di 10 minuti con il biberon o con l'allattamento al seno. Questi 5 millilitri sono la quantità abituale che un bambino pretermine nato a 34 settimane di età gestazionale è in grado di bere da solo ad ogni pasto.

Il programma verrà interrotto se i neonati sono clinicamente instabili e/o presentano episodi di desaturazione dell'ossigeno, apnea e/o bradicardia durante l'intervento.

L'alimentazione con sonda gastrica inizierà quando il neonato pretermine sarà clinicamente stabile dal punto di vista emodinamico e avrà presentato peristalsi secondo i criteri stabiliti dal personale di cura. Il progresso della dieta orale dipende dalla tolleranza del neonato e sarà di circa 20 ml/kg/die.

Il passaggio dalla sonda gastrica all'alimentazione orale inizierà a 34 settimane PMA, dopo l'inizio del programma di stimolazione orale nel gruppo 1.

L'alimentazione con sonda gastrica verrà interrotta e il tubo orogastrico rimosso, quando il bambino raggiunge un volume di alimentazione orale superiore a 120 ml/kg/giorno. Una perdita di peso del 5% è autorizzata dopo l'interruzione dell'alimentazione con sonda gastrica.

La dieta orale completa è definita da un'assunzione orale di latte > 150 ml/kg/giorno, mediante biberon o allattamento al seno, per 3 giorni consecutivi.

I benefici attesi da questo studio sono una riduzione della durata della degenza nella nostra unità neonatale nel gruppo stimolato, a causa della riduzione della durata del periodo di transizione in questi neonati prematuri. Con una dimissione anticipata dall'ospedale ci si può aspettare una minimizzazione del costo dell'ospedalizzazione e una riduzione dello stress dei genitori.

Si prevede un aumento dei tassi di allattamento al seno alla dimissione. Con il miglioramento delle prestazioni di alimentazione nel gruppo stimolato, lo stress materno relativo all'allattamento al seno è ridotto e il rischio di fallimento è minore. Con questo studio ci si può aspettare un migliore attaccamento madre-figlio.