Essai de phase II sur la curiethérapie endorectale à haut débit de dose préopératoire et la chimiothérapie FOLFOX pour le cancer du rectum (HDRBT)

Résumé

Introduction et justification :

Au cours des 30 dernières années, des avancées majeures dans le traitement adjuvant et les techniques chirurgicales ont nettement amélioré les taux de guérison des patients atteints d'un cancer du rectum locorégional avancé, de sorte que le contrôle de la tumeur pelvienne est supérieur à 90 %. La chimioradiothérapie préopératoire consistant en 5 semaines et demie de radiothérapie externe associée à du 5-fluorouracile radiosensibilisant suivi d'une exérèse mésorectale totale (ETM) puis d'une chimiothérapie adjuvante représente la norme de soins actuelle. Malgré l'amélioration de la survie et du contrôle locorégional, la survie sans maladie a atteint un plateau de 70 % en raison de l'incidence élevée de métastases à distance chez environ 1/3 des patients.

De toute évidence, le développement d'approches thérapeutiques systémiques plus efficaces pour éliminer la maladie micrométastatique est nécessaire pour améliorer encore les résultats de survie. L'incorporation d'oxaliplatine, associée au 5-fluorouracile (FOLFOX), comme traitement adjuvant du cancer du côlon de stade II-III réséqué a conduit à des améliorations cliniquement et statistiquement significatives de la survie sans maladie et globale dans le cancer du côlon. Dans le cancer du rectum, le FOLFOX a été utilisé principalement après la TME, mais avec des taux d'observance généralement de 70 %.

Une approche pour traiter les maladies systémiques et améliorer l'observance consiste à traiter les patients par chimiothérapie FOLFOX dès le départ avant la thérapie locorégionale. De plus, l'incorporation d'un régime de radiothérapie efficace avec une incidence moindre d'effets secondaires à court et à long terme peut encore améliorer l'observance du traitement systémique. La radiothérapie externe (EBRT) peut augmenter les effets secondaires de la toxicité aiguë et chronique en exposant les tissus normaux à proximité de la tumeur tels que la vessie, les intestins et les organes sexuels. Une alternative technique attrayante à l'EBRT est une approche de curiethérapie (BT) utilisant un applicateur rectal placé par voie intraluminale en contact direct avec la tumeur pour délivrer un rayonnement tout en épargnant les organes normaux adjacents et en diminuant l'exposition à la moelle osseuse pelvienne. Une approche de curiethérapie rectale traitant plus de 300 patients a été rapportée par le groupe de McGill montrant un contrôle pelvien équivalent, des taux de réponse complète pathologique plus élevés et une toxicité à court et à long terme plus faible. Le schéma de curiethérapie rectale consiste en 4 traitements quotidiens sur une semaine administrés sans chimiothérapie, ce qui réduit considérablement la durée et le coût du traitement par rapport à un traitement standard de radiothérapie pelvienne à faisceau externe fractionné. L'une des préoccupations de l'approche de la curiethérapie rectale est que les ganglions pelviens généralement couverts par la technique du faisceau externe peuvent entraîner des résultats sous-optimaux. Cependant, des études minutieuses sur les schémas d'échec d'une grande étude néerlandaise préopératoire à faisceau externe randomisé ont montré des taux très faibles de rechute ganglionnaire pelvienne isolée et un bénéfice minimal de la radiothérapie externe pour réduire un tel échec.

L'investigateur de la proposition propose de combiner la chimiothérapie FOLFOX préopératoire avec une curiethérapie endorectale à haut débit de dose suivie d'une chirurgie, puis d'une chimiothérapie FOLFOX supplémentaire pour améliorer encore l'observance.

Critère d'évaluation principal Le but de cette étude est de déterminer si l'administration d'une chimiothérapie et d'une nouvelle technique de radiothérapie avant la chirurgie peut améliorer l'observance du traitement systémique de 10 % par rapport à une valeur initiale de 70 %.

Critères secondaires

1. Échec locorégional
2. Métastase à distance
3. Vessie, intestin, fonction sexuelle et toxicité de la moelle osseuse
4. Qualité de vie
5. Taux de réponse complète pathologique
6. Changements moléculaires sur les échantillons de tumeurs avant et après le traitement

Conception de l'étude Le schéma thérapeutique consisterait en 6 cycles de FOLFOX et HDR-ERBT (4 traitements quotidiens consécutifs pour délivrer 26Gy) suivis en 6 à 8 semaines d'une chirurgie TME, puis de 6 cycles supplémentaires de chimiothérapie FOLFOX après la récupération de la chirurgie. HDR-ERBT sera donné après 4 cycles de FOLFOX.

*La curiethérapie sera administrée uniquement aux sujets du Beth Israel Medical Center.