Fas II-studie av preoperativ högdoserad endorektal brachyterapi och FOLFOX-kemoterapi för rektalcancer (HDRBT)

Sammanfattning

Inledning och motivering:

Under de senaste 30 åren har stora framsteg inom adjuvant terapi och kirurgiska tekniker markant förbättrat botningsfrekvensen för patienter med lokoregionalt avancerad rektalcancer så att bäckentumörkontroll är över 90 %. Preoperativ kemoradiation bestående av 5 ½ veckors extern strålbehandling kombinerat med radiosensibiliserande 5-fluorouracil följt av total mesorektal excision (TME), därefter representerar adjuvant kemoterapi den nuvarande standarden för vård. Trots förbättrad överlevnad och lokoregional kontroll har sjukdomsfri överlevnad platåerats med 70 % på grund av den höga förekomsten av fjärrmetastaser hos cirka 1/3 av patienterna.

Det är uppenbart att utveckling av mer effektiva systemiska terapimetoder för att eliminera mikrometastaserande sjukdom behövs för att ytterligare förbättra överlevnadsresultaten. Inkorporeringen av oxaliplatin, kombinerat med 5-fluorouracil (FOLFOX), som adjuvansbehandling av resekerad tjocktarmscancer i stadium II-III har lett till kliniskt och statistiskt signifikanta förbättringar av sjukdomsfri och total överlevnad vid tjocktarmscancer. Vid ändtarmscancer har FOLFOX använts främst efter TME men med överensstämmelsegrad på vanligtvis 70 %.

Ett tillvägagångssätt för att ta itu med systemisk sjukdom och förbättra följsamheten är att behandla patienter med FOLFOX-kemoterapi i förväg före lokoregional terapi. Dessutom kan inkorporering av en effektiv strålningskur med lägre förekomst av kort- och långtidsbiverkningar ytterligare förbättra följsamheten till systemisk terapi. Extern strålbehandling (EBRT) kan öka biverkningar både akut och kronisk toxicitet genom att exponera normal vävnad i närheten av tumören såsom urinblåsan, tarmen och könsorganen. Ett tilltalande tekniskt alternativ till EBRT är ett brachyterapi (BT) tillvägagångssätt med användning av en rektal applikator placerad intraluminalt i direkt kontakt med tumören för att leverera strålning samtidigt som närliggande normala organ skonas och exponeringen för bäckens benmärg minskar. En rektal brachyterapimetod som behandlar över 300 patienter har rapporterats av McGill-gruppen som visar likvärdig bäckenkontroll, högre patologisk fullständig svarsfrekvens och lägre kort- och långtidstoxicitet. Den rektala brachyterapiregimen består av 4 dagliga behandlingar under en vecka som ges utan kemoterapi, vilket avsevärt förkortar behandlingstid och kostnad jämfört med en standardkur med fraktionerad extern strålbehandling av bäckenet. En oro för rektal brachyterapi är att bäckennoder som vanligtvis täcks av den externa stråltekniken kan resultera i suboptimala resultat. Emellertid har noggranna mönster av misslyckandestudier från en stor holländsk preoperativ randomiserad extern strålestudie visat mycket låga frekvenser av isolerade bäckennodalåterfall och minimal nytta av extern strålbehandling för att minska sådan misslyckande.

Förslagsutredaren föreslår att man kombinerar preoperativ FOLFOX-kemoterapi med endorektal brakyterapi med hög dosfrekvens följt av kirurgi och sedan ytterligare FOLFOX-kemoterapi för att ytterligare förbättra följsamheten.

Primär slutpunkt Syftet med denna studie är att ta reda på om att ge kemoterapi och en ny teknik för att leverera strålbehandling före operation kan förbättra följsamheten till systemisk terapi med 10 % från en baslinje på 70 %.

Sekundära slutpunkter

1. Lokoregionalt fel
2. Fjärrmetastaser
3. Blåsa, tarm, sexuell funktion och benmärgstoxicitet
4. Livskvalité
5. Patologiska fullständiga svarsfrekvenser
6. Molekylära förändringar på tumörprover före och efter behandling

Studiedesign Behandlingsregimen skulle bestå av 6 cykler av FOLFOX och HDR-ERBT (4 på varandra följande dagliga behandlingar för att leverera 26Gy) följt på 6-8 veckor av TME-operation sedan ytterligare 6 cykler av FOLFOX-kemoterapi efter återhämtning från operationen. HDR-ERBT kommer att ges efter 4 cykler med FOLFOX.

*Bracyterapi kommer endast att ges till försökspersoner vid Beth Israel Medical Center.