Ensayo de fase II de braquiterapia endorrectal preoperatoria de alta tasa de dosis y quimioterapia FOLFOX para el cáncer de recto (HDRBT)

Resumen

Introducción y justificación:

En los últimos 30 años, los grandes avances en la terapia adyuvante y las técnicas quirúrgicas han mejorado notablemente las tasas de curación de los pacientes con cáncer de recto locorregionalmente avanzado, de modo que el control del tumor pélvico supera el 90 %. La quimiorradiación preoperatoria que consiste en 5 ½ semanas de radioterapia de haz externo combinada con radiosensibilización con 5-fluorouracilo seguida de escisión total del mesorrecto (TME) y luego quimioterapia adyuvante representa el tratamiento estándar actual. A pesar de la mejora en la supervivencia y el control locorregional, la supervivencia libre de enfermedad se ha estancado en tasas del 70 % debido a la alta incidencia de metástasis a distancia en alrededor de 1/3 de los pacientes.

Claramente, se necesita el desarrollo de enfoques de terapia sistémica más efectivos para eliminar la enfermedad micrometastásica para mejorar aún más los resultados de supervivencia. La incorporación de oxaliplatino, combinado con 5-fluorouracilo (FOLFOX), como tratamiento adyuvante del cáncer de colon resecado en estadio II-III ha llevado a mejoras clínica y estadísticamente significativas en la supervivencia libre de enfermedad y general en el cáncer de colon. En el cáncer de recto, FOLFOX se ha utilizado principalmente después de la TME, pero con tasas de cumplimiento típicas del 70 %.

Un enfoque para abordar la enfermedad sistémica y mejorar el cumplimiento es tratar a los pacientes con quimioterapia FOLFOX por adelantado antes de la terapia locorregional. Además, la incorporación de un régimen de radiación eficaz con una menor incidencia de efectos secundarios a corto y largo plazo puede mejorar aún más el cumplimiento de la terapia sistémica. La radioterapia de haz externo (EBRT) puede aumentar los efectos secundarios, tanto la toxicidad aguda como la crónica, al exponer el tejido normal cercano al tumor, como la vejiga, el intestino y los órganos sexuales. Una alternativa técnica atractiva a la EBRT es un enfoque de braquiterapia (BT) que utiliza un aplicador rectal colocado intraluminalmente en contacto directo con el tumor para administrar radiación mientras se respetan los órganos normales adyacentes y se reduce la exposición a la médula ósea pélvica. El grupo de McGill informó sobre un enfoque de braquiterapia rectal que trató a más de 300 pacientes y mostró un control pélvico equivalente, mayores tasas de respuesta patológica completa y menor toxicidad a corto y largo plazo. El régimen de braquiterapia rectal consta de 4 tratamientos diarios durante una semana administrados sin quimioterapia, lo que acorta significativamente el tiempo y el costo del tratamiento en comparación con un curso estándar de radioterapia pélvica de haz externo fraccionada. Una preocupación del enfoque de braquiterapia rectal es que los ganglios pélvicos que normalmente se cubren con la técnica de haz externo pueden dar lugar a resultados subóptimos. Sin embargo, los patrones cuidadosos de los estudios de falla de un gran estudio aleatorizado de haz externo preoperatorio holandés han mostrado tasas muy bajas de recidiva ganglionar pélvica aislada y un beneficio mínimo de la radioterapia de haz externo para disminuir dicha falla.

El investigador de la propuesta propone combinar la quimioterapia FOLFOX preoperatoria con braquiterapia endorrectal de alta tasa de dosis seguida de cirugía y luego quimioterapia FOLFOX adicional para mejorar aún más el cumplimiento.

Criterio principal de valoración El objetivo de este estudio es averiguar si administrar quimioterapia y una nueva técnica para administrar radioterapia antes de la cirugía puede mejorar el cumplimiento de la terapia sistémica en un 10 % desde un valor inicial del 70 %.

Criterios de valoración secundarios

1. Fracaso locorregional
2. Metástasis distante
3. Vejiga, intestino, función sexual y toxicidad de la médula ósea
4. Calidad de vida
5. Tasas de respuesta patológica completa
6. Cambios moleculares en muestras de tumores antes y después del tratamiento

Diseño del estudio El régimen de tratamiento constaría de 6 ciclos de FOLFOX y HDR-ERBT (4 tratamientos diarios consecutivos para administrar 26 Gy) seguidos de 6 a 8 semanas de cirugía TME y luego 6 ciclos adicionales de quimioterapia FOLFOX después de la recuperación de la cirugía. HDR-ERBT se administrará después de 4 ciclos de FOLFOX.

*La braquiterapia se administrará únicamente a sujetos en el Centro Médico Beth Israel.