Essai de refroidissement des transports en Californie (CTCT)

Énoncé du problème:

L'encéphalopathie ischémique hypoxique (EHI) demeure une cause majeure de décès et d'invalidité grave malgré les progrès de la médecine néonatale et périnatale. L'hypothermie thérapeutique est l'intervention la plus prometteuse pour l'EHI. Une réduction de la température cérébrale de 2° à 5°C s'est avérée neuroprotectrice dans des modèles animaux nouveau-nés et adultes d'ischémie cérébrale. Il a été démontré que l'hypothermie thérapeutique instituée dans les 6 heures suivant la naissance améliore significativement la survie et les résultats neurodéveloppementaux chez les nouveau-nés à terme atteints d'EHI. L'hypothermie est plus efficace si elle commence pendant la période de latence, avant la panne d'énergie secondaire. On ne sait pas si le refroidissement initié après 6 heures d'âge est efficace. Des études animales ont montré que plus le refroidissement commence tôt, meilleurs sont les résultats. Ils ont également suggéré que la période de latence peut être plus courte avec une insulte plus grave. Le refroidissement doit être initié dès que possible, de préférence dans les 2 heures et au plus tard dans les 6 heures. Il y a eu six grands essais cliniques randomisés soutenant l'efficacité de l'hypothermie thérapeutique pour l'EHI et c'est maintenant la norme de soins aux États-Unis et dans le monde.

Une fois qu'un patient se qualifie pour le refroidissement, le refroidissement du corps entier ou le refroidissement sélectif de la tête est initié. Cependant, la plupart des hôpitaux de naissance n'ont pas la capacité de fournir une hypothermie thérapeutique; ainsi, les patients doivent être transportés vers des unités néonatales de niveau 3 spécialement équipées pour fournir cette thérapie. Comme il existe une fenêtre thérapeutique limitée pour l'induction de l'hypothermie, il serait idéal d'initier l'hypothermie thérapeutique dès que le patient se qualifie pour la thérapie de refroidissement. Si le refroidissement est initié à l'hôpital de naissance, les températures neuroprotectrices peuvent être atteintes plusieurs heures avant l'arrivée au centre de refroidissement.

À ce moment, les patients refroidis pendant le transport reçoivent un refroidissement passif (désactivation des dispositifs de réchauffement actifs tels que l'isolette de transport) ou un refroidissement actif (blocs de glace placés autour du bébé). Il a été démontré que ces pratiques présentent un risque important de sur-refroidissement et de sous-refroidissement. Les risques associés à un refroidissement excessif comprennent la bradycardie, l'arrêt cardiaque et les troubles de la coagulation. Le sous-refroidissement entraîne probablement une efficacité réduite des effets neuroprotecteurs fournis par l'hypothermie thérapeutique.

Critères d'évaluation primaires et secondaires Critère d'évaluation principal : le pourcentage de températures dans la plage cible (33 °-34 °C) à la fois au sein et entre les nourrissons inscrits après l'initiation du refroidissement par l'équipe de transport.

Critère d'évaluation secondaire : délai jusqu'à la plage de température cible (33 °-34 °C), pourcentage de nouveau-nés dans la plage de température cible une heure après le début du refroidissement par l'équipe de transport, et plages de température.

Conception de l'étude Le California Transport Cooling Trial (CTCT) proposé est un essai clinique multicentrique prospectif randomisé qui sera mené par neuf équipes de transport basées dans des USIN de niveau III en Californie qui pratiquent l'hypothermie thérapeutique pour l'EHI. Le néonatologiste de garde du centre de refroidissement participant déterminera si le nourrisson est admissible au refroidissement. Les bébés âgés de plus de 35 semaines et de moins de six heures qui sont transportés vers un centre de refroidissement seront éligibles. L'équipe de transport assignera au hasard le nourrisson au refroidissement selon la pratique du centre (bras 1) ou au refroidissement régulé par l'appareil (bras 2). Les sujets du bras 1 recevront un refroidissement passif ou actif selon la pratique du centre, les températures rectales étant enregistrées toutes les 15 minutes. Les sujets du bras 2 seront placés sur une couverture de refroidissement connectée au Tecotherm Neo. La température sera surveillée en continu et asservie à l'aide d'une sonde de température rectale. Les données cliniques pertinentes seront recueillies à l'aide des formulaires de données CPQCC/CPeTS et des formulaires de données CTCT. Les températures depuis le début du refroidissement jusqu'à l'admission au centre de refroidissement seront analysées pour le pourcentage de températures dans la plage cible après le début du refroidissement par l'équipe de transport, le temps pour cibler la plage de température, le pourcentage de nouveau-nés dans la plage de température cible 1 heure après le début du refroidissement par l'équipe de transport et les plages de température. La méthode ANOVA sera utilisée pour comparer les plages de température entre les bras. Le modèle de risque proportionnel de Cox sera utilisé pour comparer le temps à la température cible. Les résultats en matière de sécurité seront comparés à l'aide d'une régression logistique standard.

Méthodes d'étude Les sujets affectés au bras 1 seront refroidis selon la pratique habituelle du centre avec enregistrement des températures rectales toutes les 15 minutes. Les sujets du bras 2 seront refroidis à l'aide d'un dispositif de refroidissement portable asservi à l'aide d'une sonde rectale. Les températures seront stockées sur la carte mémoire toutes les minutes. Aucun PHI ne sera stocké dans le dispositif de refroidissement. Les données seront téléchargées depuis l'appareil à la fin du transport.

Taille de l'échantillon et durée estimée de l'étude Les calculs de puissance pour cette étude étaient basés sur 140 patients prévus nécessitant l'initiation d'une hypothermie thérapeutique par neuf équipes de transport sur une période d'un an. Un taux de consentement de 70 % et 50 patients par bras fourniront une puissance de 90 % pour détecter une différence absolue de 30 % dans le pourcentage de températures dans la plage cible en supposant un écart type pour le pourcentage de température dans la plage cible de 45 % sur la base de l'étude de Kendall , publié dans Archives of Diseases of Childhood en 2010. Toutes les analyses seront ajustées pour le centre et seront bilatérales et menées au niveau de signification de 0,05.

Nous estimons que le recrutement des patients prendra environ un an. L'analyse des données, la préparation du manuscrit et la soumission seront terminées dans les 6 mois suivant la fin de l'inscription.