Prueba de enfriamiento del transporte de California (CTCT)

Planteamiento del problema:

La encefalopatía hipóxica isquémica (EHI) sigue siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad grave a pesar de los avances en la medicina neonatal y perinatal. La hipotermia terapéutica es la intervención individual más prometedora para la EHI. Se ha demostrado que la reducción de la temperatura cerebral de 2 °C a 5 °C es neuroprotectora en modelos animales de isquemia cerebral recién nacidos y adultos. Se ha demostrado que la hipotermia terapéutica instituida dentro de las 6 horas posteriores al nacimiento mejora significativamente la supervivencia y el resultado del desarrollo neurológico en recién nacidos a término con EHI. La hipotermia es más eficaz si se inicia durante el período de latencia, antes del fallo de la energía secundaria. No se sabe si el enfriamiento iniciado después de las 6 horas de edad es efectivo. Los estudios en animales han demostrado que cuanto antes se inicie el enfriamiento, mejores serán los resultados. También han sugerido que el período de latencia puede ser más corto con un insulto más severo. El enfriamiento debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente dentro de las 2 horas y no más tarde de las 6 horas. Ha habido seis grandes ensayos clínicos aleatorios que respaldan la eficacia de la hipotermia terapéutica para la EHI y ahora es el estándar de atención en los EE. UU. e internacionalmente.

Una vez que un paciente califica para el enfriamiento, se inicia el enfriamiento de todo el cuerpo o el enfriamiento selectivo de la cabeza. Sin embargo, la mayoría de los hospitales de maternidad no tienen la capacidad de brindar hipotermia terapéutica; por lo tanto, los pacientes deben ser transportados a las UCIN de nivel 3 especialmente equipadas para brindar esta terapia. Dado que existe una ventana terapéutica limitada para la inducción de hipotermia, sería ideal iniciar la hipotermia terapéutica tan pronto como el paciente califique para la terapia de enfriamiento. Si se inicia el enfriamiento en el hospital de nacimiento, se pueden alcanzar temperaturas neuroprotectoras varias horas antes de la llegada al centro de enfriamiento.

En este momento, los pacientes enfriados durante el transporte reciben enfriamiento pasivo (apagando los dispositivos de calentamiento activo, como el isolette de transporte) o enfriamiento activo (bolsas de hielo colocadas alrededor del bebé). Se ha demostrado que estas prácticas presentan un riesgo significativo de sobreenfriamiento y subenfriamiento. Los riesgos asociados con el enfriamiento excesivo incluyen bradicardia, paro cardíaco y alteraciones de la coagulación. Es probable que el subenfriamiento resulte en una reducción de la eficacia de los efectos neuroprotectores proporcionados por la hipotermia terapéutica.

Puntos finales primarios y secundarios Punto final primario: El porcentaje de temperaturas en el rango objetivo (33°-34°C) tanto dentro como entre los bebés inscritos después de que el equipo de transporte haya iniciado el enfriamiento.

Punto final secundario: tiempo hasta el rango de temperatura objetivo (33°-34°C), porcentaje de recién nacidos en el rango de temperatura objetivo una hora después del inicio del enfriamiento por parte del equipo de transporte y rangos de temperatura.

Diseño del estudio El California Transport Cooling Trial (CTCT) propuesto es un ensayo clínico prospectivo aleatorizado multicéntrico que llevarán a cabo nueve equipos de transporte ubicados en NICU de nivel III en California que realizan hipotermia terapéutica para HIE. El neonatólogo de guardia en el centro de enfriamiento participante determinará si el bebé califica para enfriamiento. Serán elegibles los bebés mayores o iguales a 35 semanas y menores de seis horas de edad que estén siendo transportados a un centro de enfriamiento. El equipo de transporte asignará al bebé al azar a enfriamiento según la práctica del centro (Brazo 1) o enfriamiento regulado por dispositivo (Brazo 2). Los sujetos en el brazo 1 recibirán enfriamiento pasivo o activo según la práctica del centro y se registrarán las temperaturas rectales cada 15 minutos. Los sujetos del brazo 2 se colocarán sobre una manta de refrigeración conectada al Tecotherm Neo. La temperatura será monitoreada continuamente y servo-regulada usando una sonda de temperatura rectal. Los datos clínicos pertinentes se recopilarán mediante formularios de datos CPQCC/CPeTS y formularios de datos CTCT. Se analizarán las temperaturas desde el inicio del enfriamiento hasta la admisión al centro de enfriamiento para determinar el porcentaje de temperaturas en el rango objetivo después del inicio del enfriamiento por parte del equipo de transporte, el tiempo hasta el rango de temperatura objetivo, el porcentaje de recién nacidos en el rango de temperatura objetivo 1 hora después del inicio del enfriamiento por el equipo de transporte y los rangos de temperatura. Se utilizará el método ANOVA para comparar los rangos de temperatura entre los brazos. Se usará el modelo de riesgo proporcional de Cox para comparar el tiempo con la temperatura objetivo. Los resultados de seguridad se compararán mediante regresión logística estándar.

Métodos de estudio Los sujetos asignados al Grupo 1 se enfriarán según la práctica habitual del centro con el registro de la temperatura rectal cada 15 minutos. Los sujetos del brazo 2 se enfriarán con un dispositivo de enfriamiento servoregulado portátil que usa una sonda rectal. Las temperaturas se almacenarán en la tarjeta de memoria cada minuto. No se almacenará PHI en el dispositivo de enfriamiento. Los datos se descargarán del dispositivo al finalizar el transporte.

Tamaño de la muestra y duración estimada del estudio Los cálculos de potencia para este estudio se basaron en 140 pacientes anticipados que requerían el inicio de hipotermia terapéutica por parte de nueve equipos de transporte durante un período de un año. Una tasa de consentimiento del 70 % y 50 pacientes por grupo proporcionarán un poder del 90 % para detectar una diferencia absoluta del 30 % en el porcentaje de temperaturas en el rango objetivo, suponiendo una desviación estándar para el porcentaje de temperatura en el rango objetivo del 45 % según el estudio de Kendall. , publicado en Archives of Diseases of Childhood en 2010. Todos los análisis se ajustarán al centro y serán bilaterales y se realizarán en el nivel de significancia de 0,05.

Estimamos que la inscripción de pacientes llevará aproximadamente un año. El análisis de datos, la preparación del manuscrito y la presentación se completarán dentro de los 6 meses posteriores a la finalización de la inscripción.