Proef met transportkoeling in Californië (CTCT)

Verklaring van het probleem:

Hypoxische ischemische encefalopathie (HIE) blijft een belangrijke doodsoorzaak en ernstige invaliditeit, ondanks de vooruitgang in de neonatale en perinatale geneeskunde. Therapeutische hypothermie is de meest veelbelovende interventie voor HIE. Verlaging van de hersentemperatuur met 2° tot 5°C is neuroprotectief gebleken bij pasgeboren en volwassen diermodellen van hersenischemie. Het is aangetoond dat therapeutische hypothermie die binnen 6 uur na de geboorte wordt ingesteld, de overleving en de neurologische uitkomst van voldragen pasgeborenen met HIE aanzienlijk verbetert. Onderkoeling is het meest effectief als het wordt gestart tijdens de latente periode, voordat de secundaire energie uitvalt. Het is niet bekend of afkoelen na 6 uur oud effectief is. Dierstudies hebben aangetoond dat hoe eerder met koelen wordt begonnen, hoe beter het resultaat. Ze hebben ook gesuggereerd dat de latente periode korter kan zijn bij een ernstiger belediging. Het koelen moet zo snel mogelijk worden gestart, bij voorkeur binnen 2 uur en niet later dan 6 uur. Er zijn zes grote gerandomiseerde klinische onderzoeken geweest die de werkzaamheid van therapeutische hypothermie voor HIE ondersteunen en het is nu de standaardbehandeling in de VS en internationaal.

Zodra een patiënt in aanmerking komt voor koeling, wordt gestart met koeling van het hele lichaam of selectieve koeling van het hoofd. De meeste geboorteziekenhuizen hebben echter niet de mogelijkheid om therapeutische hypothermie te bieden; patiënten moeten dus worden vervoerd naar NICU's van niveau 3 die speciaal zijn uitgerust om deze therapie te geven. Aangezien er een beperkt therapeutisch venster is voor het opwekken van hypothermie, zou het ideaal zijn om therapeutische hypothermie te starten zodra de patiënt in aanmerking komt voor koeltherapie. Als koeling wordt gestart in het geboorteziekenhuis, kunnen neuroprotectieve temperaturen enkele uren voor aankomst in het koelcentrum worden bereikt.

Op dit moment ontvangen patiënten die tijdens het transport worden gekoeld passieve koeling (waarbij de actieve verwarmingsapparaten zoals de transportisolette worden uitgeschakeld) of actieve koeling (ijspakken rond de baby geplaatst). Het is aangetoond dat deze praktijken een aanzienlijk risico vormen voor overkoeling en onderkoeling. De risico's die gepaard gaan met overmatige afkoeling zijn bradycardie, hartstilstand en stollingsstoornissen. Onderkoeling resulteert waarschijnlijk in een verminderde werkzaamheid van de neuroprotectieve effecten van therapeutische hypothermie.

Primaire en secundaire eindpunten Primair eindpunt: het percentage temperaturen binnen het streefbereik (33°-34°C) zowel binnen als tussen ingeschreven baby's na initiatie van koeling door het transportteam.

Secundair eindpunt: tijd tot het doeltemperatuurbereik (33°-34°C), percentage pasgeborenen binnen het doeltemperatuurbereik één uur na aanvang van de koeling door het transportteam, en temperatuurbereiken.

Onderzoeksopzet De voorgestelde California Transport Cooling Trial (CTCT) is een prospectieve, gerandomiseerde klinische studie in meerdere centra die moet worden uitgevoerd door negen transportteams op niveau III NICU's in Californië die therapeutische onderkoeling voor HIE uitvoeren. De dienstdoende neonatoloog van het deelnemende koelcentrum bepaalt of de baby in aanmerking komt voor koeling. Zuigelingen ouder dan of gelijk aan 35 weken en jonger dan zes uur die naar een koelcentrum worden vervoerd, komen in aanmerking. Het transportteam zal de baby willekeurig verdelen over koeling volgens de praktijk in het centrum (arm 1) of apparaatgestuurde koeling (arm 2). Proefpersonen in arm 1 krijgen passieve of actieve koeling volgens de praktijk in het centrum, waarbij de rectale temperatuur elke 15 minuten wordt geregistreerd. Onderwerpen in arm 2 worden op een koeldeken geplaatst die is aangesloten op de Tecotherm Neo. De temperatuur wordt continu gecontroleerd en servo-gereguleerd met behulp van een rectale temperatuursonde. Pertinente klinische gegevens zullen worden verzameld met behulp van CPQCC/CPeTS-gegevensformulieren en CTCT-gegevensformulieren. De temperaturen vanaf het begin van de koeling tot aan de opname in het koelcentrum worden geanalyseerd op het percentage van de temperaturen in het doelbereik na het begin van de koeling door het transportteam, de tijd tot het doeltemperatuurbereik, het percentage pasgeborenen in het doeltemperatuurbereik 1 uur na het begin van de koeling door het transportteam en temperatuurbereiken. De ANOVA-methode zal worden gebruikt om de temperatuurbereiken over de armen te vergelijken. Het Cox-model voor proportioneel gevaar zal worden gebruikt om de tijd te vergelijken met de doeltemperatuur. Veiligheidsuitkomsten zullen worden vergeleken met behulp van standaard logistische regressie.

Studiemethoden Proefpersonen die aan arm 1 zijn toegewezen, worden gekoeld volgens de gebruikelijke praktijk in het centrum, waarbij elke 15 minuten de rectale temperatuur wordt geregistreerd. Arm 2 proefpersonen zullen worden gekoeld met behulp van een draagbaar servo-geregeld koelapparaat met behulp van een rectale sonde. Elke minuut worden de temperaturen op de geheugenkaart opgeslagen. Er wordt geen PHI opgeslagen in het koelapparaat. Aan het einde van het transport worden gegevens van het apparaat gedownload.

Steekproefomvang en geschatte duur van het onderzoek Power-berekeningen voor dit onderzoek waren gebaseerd op de verwachte 140 patiënten die over een periode van een jaar door negen transportteams begonnen moesten worden met therapeutische hypothermie. Een toestemmingspercentage van 70% en 50 patiënten per arm leveren 90% vermogen om 30% absoluut verschil in het temperatuurpercentage in het doelbereik te detecteren, uitgaande van een standaarddeviatie voor het percentage temperatuur in het doelbereik van 45% op basis van de Kendall-studie , gepubliceerd in Archives of Diseases of Childhood in 2010. Alle analyses worden aangepast voor het centrum en zijn tweezijdig en worden uitgevoerd op het significantieniveau van 0,05.

We schatten dat de registratie van patiënten ongeveer een jaar zal duren. Gegevensanalyse, manuscriptvoorbereiding en indiening worden binnen 6 maanden na voltooiing van de inschrijving voltooid.