Калифорнийское испытание транспортного охлаждения (CTCT)

Постановка задачи:

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) остается основной причиной смерти и тяжелой инвалидности, несмотря на достижения в области неонатальной и перинатальной медицины. Терапевтическая гипотермия является единственным наиболее многообещающим вмешательством при ГИЭ. Было показано, что снижение температуры мозга на 2–5°C оказывает нейропротекторное действие на моделях ишемии головного мозга у новорожденных и взрослых животных. Было показано, что терапевтическая гипотермия, начатая в течение 6 часов после рождения, значительно улучшает выживаемость и исходы развития нервной системы у доношенных новорожденных с ГИЭ. Гипотермия наиболее эффективна, если ее начать в латентный период, до вторичного энергетического сбоя. Неизвестно, эффективно ли охлаждение, начатое после 6-часового возраста. Исследования на животных показали, что чем раньше начать охлаждение, тем лучше результат. Они также предположили, что латентный период может быть короче при более тяжелом инсульте. Охлаждение следует начинать как можно скорее, предпочтительно в течение 2 часов и не позднее 6 часов. Было проведено шесть крупных рандомизированных клинических испытаний, подтверждающих эффективность терапевтической гипотермии при ГИЭ, и в настоящее время она является стандартом лечения в США и во всем мире.

Как только пациент подходит для охлаждения, начинается охлаждение всего тела или выборочное охлаждение головы. Однако в большинстве родильных домов нет возможности обеспечить терапевтическую гипотермию; таким образом, пациенты должны быть доставлены в отделения интенсивной терапии 3-го уровня, специально оборудованные для проведения этой терапии. Поскольку существует ограниченное терапевтическое окно для индукции гипотермии, было бы идеально начинать терапевтическую гипотермию, как только пациент подходит для охлаждающей терапии. Если охлаждение начинается в родильном доме, нейропротекторная температура может быть достигнута за несколько часов до прибытия в центр охлаждения.

В это время пациенты, охлажденные в транспорте, получают пассивное охлаждение (отключение активных согревающих устройств, таких как транспортный изолет) или активное охлаждение (пакеты со льдом, помещенные вокруг ребенка). Было показано, что эти методы представляют значительный риск переохлаждения и недоохлаждения. Риски, связанные с чрезмерным охлаждением, включают брадикардию, остановку сердца и нарушения свертывания крови. Переохлаждение, вероятно, приводит к снижению эффективности нейропротекторных эффектов, обеспечиваемых терапевтической гипотермией.

Первичные и вторичные конечные точки Первичная конечная точка: процент температур в целевом диапазоне (33–34 °C) как внутри, так и между зарегистрированными младенцами после начала охлаждения транспортной бригадой.

Вторичная конечная точка: время достижения целевого диапазона температур (33–34°C), процент новорожденных в целевом диапазоне температур через час после начала охлаждения транспортной бригадой и диапазоны температур.

Дизайн исследования Предлагаемое Калифорнийское исследование транспортного охлаждения (CTCT) представляет собой проспективное рандомизированное многоцентровое клиническое исследование, которое будет проводиться девятью транспортными группами, базирующимися в отделениях интенсивной терапии III уровня в Калифорнии, которые проводят терапевтическую гипотермию при ГИЭ. Дежурный неонатолог в участвующем центре охлаждения определит, подходит ли младенец для охлаждения. Младенцы старше или равные 35 неделям и младше шести часов, которые транспортируются в центр охлаждения, будут иметь право на участие. Транспортная бригада рандомизирует младенца либо на охлаждение в соответствии с практикой центра (группа 1), либо на охлаждение, регулируемое устройством (группа 2). Субъекты в отделении 1 будут получать пассивное или активное охлаждение в соответствии с практикой центра, при этом ректальная температура будет записываться каждые 15 минут. Субъекты в рукаве 2 будут помещены на охлаждающее одеяло, подключенное к Tecotherm Neo. Температура будет постоянно контролироваться и регулироваться сервоприводом с помощью ректального датчика температуры. Соответствующие клинические данные будут собираться с использованием форм данных CPQCC/CPeTS и форм данных CTCT. Температуры от начала охлаждения до поступления в центр охлаждения будут проанализированы на процент температуры в целевом диапазоне после начала охлаждения транспортной бригадой, время достижения целевого диапазона температуры, процент новорожденных в целевом диапазоне температур через 1 час после начала охлаждения транспортная команда и температурные диапазоны. Метод ANOVA будет использоваться для сравнения температурных диапазонов в разных группах. Модель пропорциональных рисков Кокса будет использоваться для сравнения времени с заданной температурой. Показатели безопасности будут сравниваться с использованием стандартной логистической регрессии.

Методы исследования. Субъекты, назначенные на группу 1, будут охлаждаться в соответствии с обычной практикой центра с регистрацией ректальной температуры каждые 15 минут. Субъекты руки 2 будут охлаждаться с помощью портативного охлаждающего устройства с сервоприводом с использованием ректального зонда. Температуры будут сохраняться на карту памяти каждую минуту. В охлаждающем устройстве не будет храниться PHI. Данные будут загружены с устройства по завершении транспорта.

Размер выборки и предполагаемая продолжительность исследования. Расчеты мощности для этого исследования были основаны на предполагаемых 140 пациентах, нуждающихся в инициации терапевтической гипотермии девятью транспортными бригадами в течение одного года. Уровень согласия 70% и 50 пациентов в группе обеспечат мощность 90% для обнаружения 30% абсолютной разницы в процентах температур в целевом диапазоне, предполагая, что стандартное отклонение для процента температуры в целевом диапазоне составляет 45% на основе исследования Кендалла. , опубликованной в «Архивах болезней детства» в 2010 г. Все анализы будут скорректированы по центру, будут двусторонними и будут проводиться на уровне значимости 0,05.

По нашим оценкам, регистрация пациентов займет примерно один год. Анализ данных, подготовка рукописи и подача будут завершены в течение 6 месяцев после завершения регистрации.