California Transport Cooling Trial (CTCT)

Redogörelse av problemet:

Hypoxisk ischemisk encefalopati (HIE) är fortfarande en viktig orsak till dödsfall och allvarliga funktionshinder trots framsteg inom neonatal och perinatal medicin. Terapeutisk hypotermi är den enskilt mest lovande interventionen för HIE. En minskning av hjärntemperaturen med 2° till 5°C har visat sig vara neuroprotektiv i modeller av hjärnischemi hos nyfödda och vuxna djur. Terapeutisk hypotermi inledd inom 6 timmar efter födseln har visat sig signifikant förbättra överlevnad och neuroutvecklingsresultat hos fullgångna nyfödda med HIE. Hypotermi är mest effektiv om den påbörjas under den latenta perioden, före sekundärt energiavbrott. Det är inte känt om kylning som påbörjas efter 6 timmars ålder är effektiv. Djurstudier har visat att ju tidigare kylning påbörjas, desto bättre blir resultatet. De har också föreslagit att den latenta perioden kan vara kortare med en mer allvarlig förolämpning. Kylning bör påbörjas så snart som möjligt, helst inom 2 timmar och inte senare än 6 timmar. Det har gjorts sex stora randomiserade kliniska prövningar som stöder effektiviteten av terapeutisk hypotermi för HIE och det är nu standardvård i USA och internationellt.

När en patient väl har kvalificerat sig för kylning påbörjas kylning av hela kroppen eller selektiv huvudkylning. Men de flesta födelse sjukhus har inte förmågan att tillhandahålla terapeutisk hypotermi; sålunda måste patienter transporteras till nivå 3 NICUs speciellt utrustade för att ge denna terapi. Eftersom det finns ett begränsat terapeutiskt fönster för induktion av hypotermi, skulle det vara idealiskt att initiera terapeutisk hypotermi så snart patienten kvalificerar sig för kylbehandling. Om kylning initieras på förlossningssjukhuset kan neuroprotektiva temperaturer uppnås flera timmar före ankomst till kylcentret.

Vid denna tidpunkt får patienter som kyls under transport passiv kylning (stänger av de aktiva uppvärmningsanordningarna som transportisoletten) eller aktiv kylning (isförpackningar placerade runt barnet). Dessa metoder har visat sig utgöra en betydande risk för över- och underkylning. Riskerna förknippade med överdriven nedkylning inkluderar bradykardi, hjärtstillestånd och koagulationsstörningar. Underkylning resulterar sannolikt i minskad effektivitet av de neuroprotektiva effekterna som tillhandahålls av terapeutisk hypotermi.

Primära och sekundära ändpunkter Primär ändpunkt: Procentandelen temperaturer i målområdet (33°-34°C) både inom och mellan inskrivna spädbarn efter kylningsinitiering av transportteamet.

Sekundär slutpunkt: Tid till måltemperaturintervallet (33°-34°C), procentandel nyfödda i måltemperaturintervallet en timme efter kylningsinitiering av transportteamet och temperaturintervall.

Studiedesign Den föreslagna California Transport Cooling Trial (CTCT) är en prospektiv randomiserad multicenterstudie som ska genomföras av nio transportteam baserade på nivå III NICUs i Kalifornien som utför terapeutisk hypotermi för HIE. Den jourhavande neonatologen vid det deltagande kylcentret avgör om spädbarnet är kvalificerat för kylning. Spädbarn äldre än eller lika med 35 veckor och yngre än sex timmar som transporteras till ett kylcenter kommer att vara berättigade. Transportteamet kommer att randomisera barnet till antingen kylning enligt praxis i centrum (arm 1) eller enhetsreglerad kylning (arm 2). Försökspersoner i arm 1 kommer att få passiv eller aktiv kylning enligt centrumpraxis med rektala temperaturer som registreras var 15:e minut. Ämnen i arm 2 kommer att placeras på en kylfilt ansluten till Tecotherm Neo. Temperaturen kommer att övervakas kontinuerligt och servoregleras med hjälp av en rektal temperatursond. Relevanta kliniska data kommer att samlas in med hjälp av CPQCC/CPeTS-dataformulär och CTCT-dataformulär. Temperaturer från initiering av kylning till tillträde till kylcentralen kommer att analyseras för procentandel temperaturer inom målområdet efter kylningsinitiering av transportteamet, tid till måltemperaturintervall, procentandel nyfödda i måltemperaturintervallet 1 timme efter kylningsinitiering kl. transportteamet och temperaturintervall. ANOVA-metoden kommer att användas för att jämföra temperaturområdena över armarna. Cox proportional hazard-modell kommer att användas för att jämföra tid med måltemperatur. Säkerhetsresultat kommer att jämföras med standard logistisk regression.

Studiemetoder Ämnen som tilldelats arm 1 kommer att kylas enligt den vanliga centrumpraxisen med registrering av rektala temperaturer var 15:e minut. Arm 2-ämnen kommer att kylas med en bärbar servoreglerad kylanordning med en rektalsond. Temperaturer kommer att lagras på minneskortet varje minut. Ingen PHI kommer att lagras i kylanordningen. Data kommer att laddas ner från enheten vid slutet av transporten.

Provstorlek och uppskattad studielängd Effektberäkningar för denna studie baserades på förväntade 140 patienter som kräver initiering av terapeutisk hypotermi av nio transportteam under en period av ett år. En samtyckesfrekvens på 70 % och 50 patienter per arm ger 90 % kraft att upptäcka 30 % absolut skillnad i procentandelen temperaturer inom målområdet, förutsatt att en standardavvikelse för procentandelen av temperaturen i målområdet på 45 % baserat på Kendall-studien , publicerad i Archives of Diseases of Childhood 2010. Alla analyser kommer att justeras för centrum och kommer att vara dubbelsidiga och genomföras på signifikansnivån 0,05.

Vi bedömer att patientrecensionen kommer att ta cirka ett år. Dataanalys, manuskriptförberedelser och inlämning kommer att slutföras inom 6 månader efter avslutad registrering.