Próba chłodzenia w transporcie w Kalifornii (CTCT)

Oświadczenie o problemie:

Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna (HIE) pozostaje główną przyczyną śmierci i ciężkiej niepełnosprawności pomimo postępów w medycynie noworodkowej i okołoporodowej. Hipotermia terapeutyczna jest najbardziej obiecującą interwencją w przypadku HIE. Wykazano, że obniżenie temperatury mózgu o 2° do 5°C ma działanie neuroprotekcyjne u noworodków i dorosłych zwierzęcych modeli niedokrwienia mózgu. Wykazano, że hipotermia terapeutyczna wprowadzona w ciągu 6 godzin po urodzeniu znacznie poprawia przeżywalność i wyniki neurorozwojowe u noworodków z HIE. Hipotermia jest najskuteczniejsza, jeśli zostanie rozpoczęta w okresie utajonym, przed wtórną awarią energii. Nie wiadomo, czy chłodzenie rozpoczęte po 6 godzinach życia jest skuteczne. Badania na zwierzętach wykazały, że im szybsze rozpoczęcie chłodzenia, tym lepszy wynik. Zasugerowali również, że okres utajony może być krótszy z poważniejszą zniewagą. Chłodzenie należy rozpocząć jak najszybciej, najlepiej w ciągu 2 godzin i nie później niż 6 godzin. Przeprowadzono sześć dużych randomizowanych badań klinicznych potwierdzających skuteczność terapeutycznej hipotermii w przypadku HIE i obecnie jest to standard opieki w Stanach Zjednoczonych i na świecie.

Po zakwalifikowaniu pacjenta do schłodzenia, rozpoczyna się chłodzenie całego ciała lub selektywne chłodzenie głowy. Jednak większość szpitali porodowych nie ma możliwości zapewnienia terapeutycznej hipotermii; w związku z tym pacjenci muszą być transportowani do oddziałów intensywnej terapii dla noworodków poziomu 3, specjalnie wyposażonych do prowadzenia tej terapii. Ponieważ okno terapeutyczne do indukcji hipotermii jest ograniczone, idealnym rozwiązaniem byłoby rozpoczęcie hipotermii terapeutycznej, gdy tylko pacjent zostanie zakwalifikowany do terapii schładzającej. Jeśli chłodzenie zostanie rozpoczęte w szpitalu porodowym, temperatury neuroprotekcyjne można osiągnąć na kilka godzin przed przybyciem do centrum chłodzącego.

W tym czasie pacjenci schładzani w transporcie otrzymują chłodzenie bierne (wyłączenie aktywnych urządzeń grzewczych, takich jak izoleta transportowa) lub aktywne (okłady z lodu umieszczone wokół dziecka). Wykazano, że praktyki te stwarzają znaczne ryzyko przechłodzenia i niedochłodzenia. Ryzyko związane z nadmiernym wychłodzeniem obejmuje bradykardię, zatrzymanie akcji serca i zaburzenia krzepnięcia. Przechłodzenie prawdopodobnie skutkuje zmniejszoną skutecznością działania neuroprotekcyjnego zapewnianego przez hipotermię terapeutyczną.

Pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe Pierwszorzędowy punkt końcowy: Odsetek temperatur w docelowym zakresie (33°-34°C) zarówno w obrębie, jak i pomiędzy włączonymi niemowlętami po zainicjowaniu schładzania przez zespół transportowy.

Drugorzędowy punkt końcowy: czas do osiągnięcia docelowego zakresu temperatur (33°-34°C), odsetek noworodków w docelowym zakresie temperatur jedną godzinę po rozpoczęciu chłodzenia przez zespół transportowy oraz zakresy temperatur.

Projekt badania Proponowane badanie California Transport Cooling Trial (CTCT) jest prospektywnym, randomizowanym, wieloośrodkowym badaniem klinicznym, które ma być przeprowadzone przez dziewięć zespołów transportowych z oddziałów OIOM III stopnia w Kalifornii, które przeprowadzają terapeutyczną hipotermię w przypadku HIE. Dyżurny neonatolog w uczestniczącym ośrodku chłodzącym określi, czy niemowlę kwalifikuje się do chłodzenia. Niemowlęta w wieku co najmniej 35 tygodni i poniżej sześciu godzin, które są transportowane do chłodni, będą się kwalifikować. Zespół transportowy losowo przydzieli niemowlęciu do chłodzenia zgodnie z praktyką ośrodka (ramię 1) lub chłodzenia regulowanego przez urządzenie (ramię 2). Pacjenci w ramieniu 1 otrzymają bierne lub aktywne chłodzenie, zgodnie z praktyką ośrodka, z rejestracją temperatury w odbycie co 15 minut. Pacjenci w ramieniu 2 zostaną umieszczeni na kocu chłodzącym podłączonym do Tecotherm Neo. Temperatura będzie monitorowana w sposób ciągły i sterowana za pomocą serwomechanizmu za pomocą sondy temperatury w odbycie. Stosowne dane kliniczne będą gromadzone przy użyciu formularzy danych CPQCC/CPeTS i formularzy danych CTCT. Temperatury od rozpoczęcia schładzania do przyjęcia do schładzalni będą analizowane pod kątem procentu temperatur w zakresie docelowym po rozpoczęciu schładzania przez zespół transportowy, czasu do osiągnięcia docelowego zakresu temperatur, odsetka noworodków w docelowym zakresie temperaturowym 1 godzinę po rozpoczęciu schładzania przez zespołu transportowego i zakresów temperatur. Metoda ANOVA zostanie wykorzystana do porównania zakresów temperatur w ramionach. Do porównania czasu z temperaturą docelową zostanie wykorzystany model proporcjonalnego hazardu Coxa. Wyniki dotyczące bezpieczeństwa zostaną porównane przy użyciu standardowej regresji logistycznej.

Metody badania Osoby przydzielone do Grupy 1 będą schładzane zgodnie ze zwykłą praktyką w ośrodku z rejestracją temperatury w odbycie co 15 minut. Pacjenci z ramieniem 2 będą chłodzeni za pomocą przenośnego urządzenia chłodzącego z serwomechanizmem i sondą doodbytniczą. Temperatury będą zapisywane na karcie pamięci co minutę. Żadne PHI nie będą przechowywane w urządzeniu chłodzącym. Dane zostaną pobrane z urządzenia po zakończeniu transportu.

Wielkość próby i szacowany czas trwania badania Obliczenia mocy dla tego badania opierały się na przewidywanych 140 pacjentach wymagających rozpoczęcia terapeutycznej hipotermii przez dziewięć zespołów transportowych w okresie jednego roku. 70% współczynnik zgody i 50 pacjentów na ramię zapewni 90% mocy do wykrycia 30% bezwzględnej różnicy w odsetku temperatur w zakresie docelowym, przy założeniu odchylenia standardowego dla procentu temperatury w zakresie docelowym wynoszącym 45% na podstawie badania Kendall , opublikowane w Archives of Diseases of Childhood w 2010 roku. Wszystkie analizy zostaną dostosowane do środka, będą dwustronne i przeprowadzone na poziomie istotności 0,05.

Szacujemy, że rejestracja pacjentów potrwa około roku. Analiza danych, przygotowanie manuskryptu i przesłanie zostaną zakończone w ciągu 6 miesięcy od zakończenia rejestracji.