Prova di raffreddamento del trasporto in California (CTCT)

Resoconto del problema:

L'encefalopatia ipossico ischemica (HIE) rimane una delle principali cause di morte e grave disabilità nonostante i progressi della medicina neonatale e perinatale. L'ipotermia terapeutica è il singolo intervento più promettente per l'HIE. La riduzione della temperatura cerebrale da 2° a 5°C ha dimostrato di essere neuroprotettiva nei modelli animali neonati e adulti di ischemia cerebrale. L'ipotermia terapeutica istituita entro 6 ore dalla nascita ha dimostrato di migliorare significativamente la sopravvivenza e l'esito dello sviluppo neurologico nei neonati a termine con EII. L'ipotermia è più efficace se iniziata durante il periodo di latenza, prima dell'interruzione di energia secondaria. Non è noto se il raffreddamento iniziato dopo le 6 ore di età sia efficace. Studi sugli animali hanno dimostrato che quanto prima inizia il raffreddamento, tanto migliore è il risultato. Hanno anche suggerito che il periodo di latenza può essere più breve con un insulto più grave. Il raffreddamento deve essere avviato il prima possibile, preferibilmente entro 2 ore e non oltre 6 ore. Sono stati condotti sei ampi studi clinici randomizzati a sostegno dell'efficacia dell'ipotermia terapeutica per l'HIE ed è ora lo standard di cura negli Stati Uniti e a livello internazionale.

Una volta che un paziente si qualifica per il raffreddamento, viene avviato il raffreddamento di tutto il corpo o il raffreddamento selettivo della testa. Tuttavia, la maggior parte degli ospedali per il parto non ha la capacità di fornire ipotermia terapeutica; pertanto, i pazienti devono essere trasportati in UTIN di livello 3 appositamente attrezzati per fornire questa terapia. Poiché esiste una finestra terapeutica limitata per l'induzione dell'ipotermia, l'ideale sarebbe iniziare l'ipotermia terapeutica non appena il paziente si qualifica per la terapia di raffreddamento. Se il raffreddamento viene avviato presso l'ospedale natale, le temperature neuroprotettive possono essere raggiunte diverse ore prima dell'arrivo nel centro di raffreddamento.

In questo momento i pazienti raffreddati durante il trasporto ricevono un raffreddamento passivo (spegnimento dei dispositivi di riscaldamento attivo come l'isoletta di trasporto) o un raffreddamento attivo (impacco di ghiaccio posizionato intorno al bambino). È stato dimostrato che queste pratiche presentano un rischio significativo di raffreddamento eccessivo e insufficiente. I rischi associati all'eccessivo raffreddamento includono bradicardia, arresto cardiaco e disturbi della coagulazione. Il sottoraffreddamento probabilmente si traduce in una ridotta efficacia degli effetti neuroprotettivi forniti dall'ipotermia terapeutica.

Endpoint primari e secondari Endpoint primario: la percentuale di temperature nell'intervallo target (33°-34°C) sia all'interno che tra i neonati arruolati dopo l'inizio del raffreddamento da parte del team di trasporto.

Endpoint secondario: tempo per raggiungere l'intervallo di temperatura target (33°-34°C), percentuale di neonati nell'intervallo di temperatura target un'ora dopo l'inizio del raffreddamento da parte del team di trasporto e intervalli di temperatura.

Disegno dello studio Il California Transport Cooling Trial (CTCT) proposto è uno studio clinico multicentrico randomizzato prospettico che deve essere condotto da nove team di trasporto con sede presso le NICU di livello III in California che eseguono l'ipotermia terapeutica per l'HIE. Il neonatologo di guardia presso il centro di raffreddamento partecipante determinerà se il bambino è idoneo per il raffreddamento. Saranno idonei i bambini di età superiore o uguale a 35 settimane e di età inferiore a sei ore che vengono trasportati in un centro di raffreddamento. Il team di trasporto randomizzerà il bambino al raffreddamento secondo la pratica del centro (braccio 1) o al raffreddamento regolato dal dispositivo (braccio 2). I soggetti nel braccio 1 riceveranno un raffreddamento passivo o attivo secondo la pratica del centro con la registrazione della temperatura rettale ogni 15 minuti. I soggetti nel braccio 2 verranno posizionati su una coperta di raffreddamento collegata al Tecotherm Neo. La temperatura sarà monitorata in continuo e servoregolata mediante una sonda di temperatura rettale. I dati clinici pertinenti saranno raccolti utilizzando i moduli dati CPQCC/CPeTS e i moduli dati CTCT. Le temperature dall'inizio del raffreddamento fino all'ammissione al centro di raffreddamento saranno analizzate per la percentuale di temperature nell'intervallo target dopo l'inizio del raffreddamento da parte del team di trasporto, il tempo per raggiungere l'intervallo di temperatura target, la percentuale di neonati nell'intervallo di temperatura target 1 ora dopo l'inizio del raffreddamento da la squadra di trasporto e gli intervalli di temperatura. Il metodo ANOVA verrà utilizzato per confrontare gli intervalli di temperatura tra i bracci. Il modello di rischio proporzionale di Cox verrà utilizzato per confrontare il tempo con la temperatura target. I risultati di sicurezza saranno confrontati utilizzando la regressione logistica standard.

Metodi di studio I soggetti assegnati al braccio 1 verranno raffreddati secondo la consueta pratica del centro con la registrazione delle temperature rettali ogni 15 minuti. I soggetti del braccio 2 verranno raffreddati utilizzando un dispositivo di raffreddamento servoregolato portatile utilizzando una sonda rettale. Le temperature verranno memorizzate sulla scheda di memoria ogni minuto. Nessun PHI verrà memorizzato nel dispositivo di raffreddamento. I dati verranno scaricati dal dispositivo al termine del trasporto.

Dimensione del campione e durata stimata dello studio I calcoli della potenza per questo studio si basavano su 140 pazienti previsti che richiedevano l'inizio dell'ipotermia terapeutica da parte di nove squadre di trasporto per un periodo di un anno. Una percentuale di consenso del 70% e 50 pazienti per braccio forniranno il 90% di potenza per rilevare il 30% di differenza assoluta nella percentuale di temperature nell'intervallo target, ipotizzando una deviazione standard per la percentuale di temperatura nell'intervallo target del 45% sulla base dello studio Kendall , pubblicato in Archives of Diseases of Childhood nel 2010. Tutte le analisi si adatteranno al centro e saranno bilaterali e condotte al livello di significatività 0,05.

Stimiamo che l'arruolamento dei pazienti richiederà circa un anno. L'analisi dei dati, la preparazione del manoscritto e l'invio saranno completati entro 6 mesi dal completamento dell'iscrizione.