Teste de resfriamento de transporte da Califórnia (CTCT)

Enunciado do problema:

A encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) continua sendo uma das principais causas de morte e incapacidade grave, apesar dos avanços na medicina neonatal e perinatal. A hipotermia terapêutica é a intervenção mais promissora para EHI. A redução da temperatura cerebral de 2° a 5°C demonstrou ser neuroprotetora em modelos animais recém-nascidos e adultos de isquemia cerebral. A hipotermia terapêutica instituída dentro de 6 horas após o nascimento demonstrou melhorar significativamente a sobrevida e o resultado do neurodesenvolvimento em recém-nascidos a termo com EHI. A hipotermia é mais eficaz se iniciada durante o período latente, antes da falha secundária de energia. Não se sabe se o resfriamento iniciado após 6 horas de idade é eficaz. Estudos em animais mostraram que quanto mais cedo o resfriamento for iniciado, melhor será o resultado. Eles também sugeriram que o período latente pode ser mais curto com um insulto mais grave. O resfriamento deve ser iniciado o mais rápido possível, de preferência dentro de 2 horas e não depois de 6 horas. Houve seis grandes ensaios clínicos randomizados apoiando a eficácia da hipotermia terapêutica para EHI e agora é o padrão de atendimento nos EUA e internacionalmente.

Assim que o paciente se qualificar para o resfriamento, o resfriamento de todo o corpo ou o resfriamento seletivo da cabeça é iniciado. No entanto, a maioria dos hospitais de parto não tem a capacidade de fornecer hipotermia terapêutica; portanto, os pacientes devem ser transportados para UTIN nível 3 especialmente equipadas para fornecer essa terapia. Como há uma janela terapêutica limitada para indução de hipotermia, seria ideal iniciar a hipotermia terapêutica assim que o paciente se qualificasse para a terapia de resfriamento. Se o resfriamento for iniciado no hospital de parto, as temperaturas neuroprotetoras podem ser alcançadas várias horas antes da chegada ao centro de resfriamento.

Nesse momento, os pacientes resfriados no transporte recebem resfriamento passivo (desligando os dispositivos de aquecimento ativo, como a isoleta de transporte) ou resfriamento ativo (compressas de gelo colocadas ao redor do bebê). Essas práticas demonstraram apresentar um risco significativo de super-resfriamento e sub-resfriamento. Os riscos associados ao resfriamento excessivo incluem bradicardia, parada cardíaca e distúrbios de coagulação. O subresfriamento provavelmente resulta em eficácia reduzida dos efeitos neuroprotetores fornecidos pela hipotermia terapêutica.

Desfechos primários e secundários Ponto final primário: A porcentagem de temperaturas na faixa alvo (33°-34°C) dentro e entre bebês inscritos após o início do resfriamento pela equipe de transporte.

Ponto final secundário: Tempo para a faixa de temperatura alvo (33°-34°C), porcentagem de recém-nascidos na faixa de temperatura alvo uma hora após o início do resfriamento pela equipe de transporte e faixas de temperatura.

Desenho do estudo O California Transport Cooling Trial (CTCT) proposto é um ensaio clínico multicêntrico randomizado prospectivo a ser conduzido por nove equipes de transporte baseadas em UTIN nível III na Califórnia que realizam hipotermia terapêutica para EHI. O neonatologista de plantão no centro de resfriamento participante determinará se o bebê se qualifica para o resfriamento. Bebês maiores ou iguais a 35 semanas e menos de seis horas de idade que estão sendo transportados para um centro de resfriamento serão elegíveis. A equipe de transporte randomizará o bebê para resfriamento de acordo com a prática do centro (Grupo 1) ou resfriamento regulado por dispositivo (Grupo 2). Os indivíduos no braço 1 receberão resfriamento passivo ou ativo de acordo com a prática do centro, com temperaturas retais sendo registradas a cada 15 minutos. Os indivíduos no braço 2 serão colocados em um cobertor de resfriamento conectado ao Tecotherm Neo. A temperatura será monitorada continuamente e servo-regulada usando uma sonda de temperatura retal. Dados clínicos pertinentes serão coletados usando formulários de dados CPQCC/CPeTS e formulários de dados CTCT. As temperaturas desde o início do resfriamento até a admissão no centro de resfriamento serão analisadas quanto à porcentagem de temperaturas na faixa-alvo após o início do resfriamento pela equipe de transporte, tempo para a faixa-alvo de temperatura, porcentagem de recém-nascidos na faixa-alvo de temperatura 1 hora após o início do resfriamento por a equipe de transporte e faixas de temperatura. O método ANOVA será usado para comparar as faixas de temperatura entre os braços. O modelo de risco proporcional de Cox será usado para comparar o tempo com a temperatura alvo. Os resultados de segurança serão comparados usando regressão logística padrão.

Métodos de estudo Os indivíduos designados para o Braço 1 serão resfriados de acordo com a prática usual do centro, com registro das temperaturas retais a cada 15 minutos. Os indivíduos do braço 2 serão resfriados usando um dispositivo de resfriamento servo-regulado portátil usando uma sonda retal. As temperaturas serão armazenadas no cartão de memória a cada minuto. Nenhum PHI será armazenado no dispositivo de resfriamento. Os dados serão baixados do dispositivo na conclusão do transporte.

Tamanho da amostra e duração estimada do estudo Os cálculos de poder para este estudo foram baseados em 140 pacientes previstos que requerem o início da hipotermia terapêutica por nove equipes de transporte durante um período de um ano. Uma taxa de consentimento de 70% e 50 pacientes por braço fornecerá 90% de poder para detectar 30% de diferença absoluta na porcentagem de temperaturas na faixa-alvo, assumindo um desvio padrão para a porcentagem de temperatura na faixa-alvo de 45% com base no estudo de Kendall , publicado em Archives of Diseases of Childhood em 2010. Todas as análises serão ajustadas para o centro e serão bilaterais e conduzidas no nível de significância de 0,05.

Estimamos que o recrutamento de pacientes levará aproximadamente um ano. A análise dos dados, a preparação do manuscrito e a submissão serão concluídas dentro de 6 meses após a conclusão da inscrição.