Stratégie ventilatoire protectrice dans les lésions cérébrales aiguës sévères (PROLABI)

CONTEXTE Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est décrit comme le dysfonctionnement organique non neurologique le plus courant survenant dans la phase précoce après une lésion cérébrale aiguë sévère, avec une incidence rapportée de 10 à 15 % et une morbidité et une mortalité accrues.

Un rôle important a été récemment proposé pour la neuro-inflammation dans la genèse du SDRA suite à une lésion cérébrale aiguë. La réponse neuro-inflammatoire représente initialement un effort coordonné pour protéger le cerveau après une blessure, mais peut ensuite être altérée et être responsable de l'activation de la cascade de blessures secondaires conduisant à un dysfonctionnement d'un ou plusieurs organes. Cet événement préclinique peut augmenter la susceptibilité des poumons au stress de la ventilation mécanique nocive. Les principaux objectifs de la prise en charge ventilatoire des patients atteints de lésions cérébrales aiguës sont le maintien d'une oxygénation optimale et un contrôle strict du dioxyde de carbone artériel. Les lignes directrices actuelles pour la prise en charge des lésions cérébrales traumatiques graves, en particulier, stipulent que l'hypoxie (PaO2 <60 mmHg ou SaO2 <90%) doit être évitée et le niveau de PaCO2 étroitement contrôlé avec un objectif de 35-38 mmHg. Cependant, il n'existe aucune recommandation publiée sur le réglage du ventilateur, en termes de volume courant, de fréquence respiratoire et de niveaux de pression expiratoire positive (PEP), à utiliser pour obtenir ces objectifs respiratoires. Dans des études précédentes sur des patients atteints de SDRA, la ventilation mécanique avec un faible volume courant et des niveaux de PEP modérés a entraîné une diminution de la mortalité et une augmentation du nombre de jours sans ventilation, et elle représente désormais la norme de soins pour ces patients.

Les patients atteints de lésions cérébrales aiguës représentent une catégorie à risque de développer un SDRA à la fois du fait de la cascade adrénergique et de la réaction inflammatoire, et du fait de la stratégie ventilatoire mise en place pour optimiser les échanges gazeux. Néanmoins, aucun essai clinique n'a été réalisé pour évaluer l'effet des stratégies ventilatoires protectrices sur les patients atteints de lésions cérébrales aiguës graves.

OBJECTIFS Le but de cette étude est d'étudier si l'application d'une stratégie ventilatoire protectrice, définie comme un faible volume courant et des niveaux modérés de PEP, améliore le point final combiné de « survie sans événement » défini comme la survie sans dépendance au ventilateur ou diagnostic de SDRA, sans nuire au résultat neurologique.

L'objectif secondaire de cette étude est d'évaluer si la stratégie de ventilation protectrice peut augmenter le nombre de jours sans défaillance du ventilateur et des organes, réduire la durée de séjour en unité de soins intensifs (USI), réduire l'incidence de la pneumonie associée au ventilateur (PAV), réduire les concentrations de plasma inflammatoire cytokines (IL-6, TNF-alpha, TNF-RI/II, IL-8, IL-1ra, IL-1beta), sans affecter négativement les résultats neurologiques tels que mesurés par l'échelle modifiée d'Oxford Handicap à la sortie de l'unité de soins intensifs et l'échelle de Glasgow Outcome Scale-extended (GOSe) à 6 mois.