Strategie ochranné ventilace u těžkého akutního poranění mozku (PROLABI)

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY Syndrom akutní respirační tísně (ARDS) je popsán jako nejčastější neneurologická orgánová dysfunkce vyskytující se v časné fázi po těžkém akutním poranění mozku, s hlášeným výskytem 10-15 % a zvýšenou morbiditou a mortalitou.

Nedávno byla navržena významná role neurozánětu v genezi ARDS po akutním poranění mozku. Neuro-zánětlivá reakce představuje zpočátku koordinovanou snahu chránit mozek po poranění, ale poté se může změnit a být odpovědná za aktivaci sekundární kaskády poranění vedoucí k dysfunkci jednoho nebo více orgánů. Tato preklinická událost může zvýšit náchylnost plic ke stresu způsobenému poškozující mechanickou ventilací. Hlavními cíli ventilačního managementu pacientů s akutním poraněním mozku je udržení optimální oxygenace a přísná kontrola arteriálního oxidu uhličitého. Zejména aktuální směrnice pro léčbu těžkého traumatického poranění mozku uvádějí, že je třeba se vyhnout hypoxii (PaO2 <60 mmHg nebo SaO2 < 90 %) a přísně kontrolovat hladinu PaCO2 s cílem 35-38 mmHg. Neexistuje však žádné publikované doporučení, které nastavení ventilátoru, pokud jde o dechový objem, dechovou frekvenci a hladiny pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP), by se mělo použít k dosažení těchto respiračních cílů. V předchozích studiích na pacientech s ARDS vedla mechanická ventilace s nízkým dechovým objemem a středními hladinami PEEP ke snížení mortality a zvýšení počtu dní bez ventilace a nyní představuje standard péče o tyto pacienty.

Pacienti s akutním poraněním mozku představují kategorii s rizikem rozvoje ARDS jak kvůli adrenergní kaskádě a zánětlivé reakci, tak kvůli ventilační strategii implementované k optimalizaci výměny plynů. Přesto nebyla provedena žádná klinická studie, která by zhodnotila účinek ochranných ventilačních strategií u pacientů s těžkým akutním poraněním mozku.

CÍLE Cílem této studie je zjistit, zda aplikace ochranné ventilační strategie, definované jako nízký dechový objem a střední úrovně PEEP, zlepšuje kombinovaný cílový bod „přežití bez příhody“ definované jako přežití bez závislosti na ventilátoru nebo diagnózy ARDS, aniž by to nepříznivě ovlivnilo neurologický výsledek.

Sekundárním cílem této studie je zhodnotit, zda ochranná ventilační strategie může zvýšit počet dní bez ventilátoru a selhání orgánů, zkrátit dobu pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP), snížit výskyt ventilátorové pneumonie (VAP), snížit koncentrace zánětlivých cytokiny (IL-6, TNF-alfa, TNF-RI/II, IL-8, IL-1ra, IL-1beta), aniž by to nepříznivě ovlivnilo neurologický výsledek, jak bylo měřeno Modified Oxford Handicap scale při propuštění z jednotky intenzivní péče a Glasgow Outcome Scale-extended (GOSe) po 6 měsících.