Skyddsventilationsstrategi vid svår akut hjärnskada (PROLABI)

BAKGRUND Acute respiratory distress syndrome (ARDS) beskrivs som den vanligaste icke-neurologiska organdysfunktionen som inträffar i den tidiga fasen efter allvarlig akut hjärnskada, med en rapporterad incidens på 10-15 % och ökad sjuklighet och mortalitet.

En betydande roll har nyligen föreslagits för neuroinflammation i uppkomsten av ARDS efter akut hjärnskada. Det neuroinflammatoriska svaret representerar initialt en koordinerad ansträngning för att skydda hjärnan efter skada, men kan sedan förändras och vara ansvarig för aktiveringen av den sekundära skadekaskaden som leder till dysfunktion av en eller flera organ. Denna prekliniska händelse kan öka lungornas känslighet för stressen från skadlig mekanisk ventilation. Huvudmålen för ventilationshantering av patienter med akut hjärnskada är upprätthållande av en optimal syresättning och en stram arteriell koldioxidkontroll. Faktiska riktlinjer för hantering av allvarlig traumatisk hjärnskada, i synnerhet, anger att hypoxi (PaO2 <60 mmHg eller SaO2 < 90%) bör undvikas och PaCO2-nivån bör kontrolleras noggrant med ett mål på 35-38 mmHg. Det finns dock ingen publicerad rekommendation om vilken ventilatorinställning, i termer av tidalvolym, andningsfrekvens och nivåer av positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP) som ska användas för att uppnå dessa andningsmål. I tidigare studier på patienter med ARDS har mekanisk ventilation med låg tidalvolym och måttliga PEEP-nivåer resulterat i minskad mortalitet och ökat antal ventilationsfria dagar, och det representerar nu standarden på vården för dessa patienter.

Patienter med akut hjärnskada representerar en kategori som riskerar att utveckla ARDS både på grund av den adrenerga kaskaden och den inflammatoriska reaktionen, och på grund av den ventilationsstrategi som implementerats för att optimera gasutbytet. Ändå har ingen klinisk prövning utförts för att utvärdera effekten av skyddande ventilationsstrategier på patienter med allvarlig akut hjärnskada.

SYFTEN Syftet med denna studie är att undersöka om tillämpningen av en skyddande andningsstrategi, definierad som låg tidalvolym och måttliga nivåer av PEEP, förbättrar den kombinerade slutpunkten för "händelsefri överlevnad" definierad som överlevnad utan ventilatorberoende eller ARDS-diagnos, utan att negativt påverka det neurologiska resultatet.

Sekundärt syfte med denna studie är att utvärdera om en skyddande andningsstrategi kan öka antalet dagar utan respirator- och organsvikt, minska vistelsetiden på intensivvårdsavdelningen (ICU), minska förekomsten av ventilatorassocierad pneumoni (VAP), minska koncentrationerna av plasmainflammatoriska cytokiner (IL-6, TNF-alfa, TNF-RI/II, IL-8, IL-1ra, IL-1beta), utan att negativt påverka det neurologiska resultatet mätt med skalan Modified Oxford Handicap vid utskrivning från intensivvårdsavdelningen och Glasgow Outcome Scale-extended (GOSe) vid 6 månader.