Strategia ventilatoria protettiva nella lesione cerebrale acuta grave (PROLABI)

BACKGROUND La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è descritta come la più comune disfunzione d'organo non neurologica che si verifica nella fase iniziale dopo un grave danno cerebrale acuto, con un'incidenza riportata del 10-15% e un aumento della morbilità e della mortalità.

Un ruolo significativo è stato recentemente proposto per la neuroinfiammazione nella genesi dell'ARDS in seguito a lesione cerebrale acuta. La risposta neuro-infiammatoria rappresenta inizialmente uno sforzo coordinato per proteggere il cervello dopo la lesione, ma può poi essere alterata ed essere responsabile dell'attivazione della cascata secondaria della lesione che porta alla disfunzione di uno o più organi. Questo evento preclinico può aumentare la suscettibilità dei polmoni allo stress della ventilazione meccanica dannosa. Gli obiettivi principali della gestione ventilatoria dei pazienti con lesioni cerebrali acute sono il mantenimento di un'ossigenazione ottimale e uno stretto controllo dell'anidride carbonica arteriosa. Le attuali linee guida per la gestione di gravi lesioni cerebrali traumatiche, in particolare, affermano che l'ipossia (PaO2 <60 mmHg o SaO2 <90%) dovrebbe essere evitata e il livello di PaCO2 strettamente controllato con un obiettivo di 35-38 mmHg. Tuttavia, non esiste alcuna raccomandazione pubblicata su quale impostazione del ventilatore, in termini di volume corrente, frequenza respiratoria e livelli di pressione positiva di fine espirazione (PEEP), debba essere utilizzata per ottenere questi obiettivi respiratori. In studi precedenti su pazienti con ARDS, la ventilazione meccanica con un basso volume corrente e livelli moderati di PEEP ha comportato una diminuzione della mortalità e un aumento del numero di giorni senza ventilazione, e ora rappresenta lo standard di cura per questi pazienti.

I pazienti con danno cerebrale acuto rappresentano una categoria a rischio di sviluppare ARDS sia per la cascata adrenergica e la reazione infiammatoria, sia per la strategia ventilatoria messa in atto per ottimizzare lo scambio gassoso. Tuttavia, non è stato eseguito alcuno studio clinico per valutare l'effetto delle strategie ventilatorie protettive su pazienti con gravi lesioni cerebrali acute.

OBIETTIVI Lo scopo di questo studio è indagare se l'applicazione di una strategia ventilatoria protettiva, definita come basso volume corrente e livelli moderati di PEEP, migliori l'endpoint combinato di "sopravvivenza libera da eventi" definita come sopravvivenza senza dipendenza dal ventilatore o diagnosi di ARDS, senza influenzare negativamente l'esito neurologico.

L'obiettivo secondario di questo studio è valutare se la strategia ventilatoria protettiva può aumentare il numero di giorni liberi da insufficienza respiratoria e d'organo, ridurre la durata della degenza in unità di terapia intensiva (ICU), ridurre l'incidenza di polmonite associata a ventilazione (VAP), ridurre le concentrazioni di infiammazione plasmatica citochine (IL-6, TNF-alfa, TNF-RI/II, IL-8, IL-1ra, IL-1beta), senza influenzare negativamente l'esito neurologico misurato dalla scala Modified Oxford Handicap alla dimissione dell'unità di terapia intensiva e Glasgow Outcome Scale-extended (GOSe) a 6 mesi.