Mèche ou pas de mèche : la méthode de fermeture affecte-t-elle le taux d'infection de la plaie ?

D'innombrables enfants subissent une intervention chirurgicale chaque année pour la prise en charge de ce que les cliniciens considèrent comme une "plaie sale". Ceux-ci incluent tous les cas où le patient a une infection intra-abdominale connue ou des contenus entériques susceptibles d'avoir contaminé le champ opératoire. Un exemple fréquemment rencontré est l'inversion de stomie. Au cours de cette opération planifiée, l'intestin grêle ou le côlon précédemment détourné est reconnecté à l'intestin distal, rétablissant la continuité. Cependant, cette procédure laisse une plaie ouverte sur la paroi abdominale antérieure, créant une énigme pour le chirurgien et soulève la question : comment gérer la plaie ?

Historiquement, les chirurgiens fermaient le site de stomie de manière primaire en utilisant une suture sous-cutanée courante. Bien qu'il n'y ait pas de "norme nationale" pour la fermeture des plaies des stomies, les inquiétudes concernant la probabilité d'infection locale de la plaie ont conduit la plupart des praticiens modernes à laisser la plaie ouverte pour s'écouler d'une manière ou d'une autre. Pourtant, les techniques utilisées varient de l'utilisation de simples sutures interrompues le long de l'incision de la plaie à l'utilisation d'une "mèche" de gaze imbibée de bétadine dans la plaie. D'autres chirurgiens ont tenté de fermer les sites de stomie de manière différée, 48 à 72 heures après l'opération primaire.

Des recherches limitées ont été effectuées de manière prospective pour évaluer et comparer le mérite de ces techniques. Chez l'enfant, il n'existe pas de données récentes traitant directement de cette question.

Dans notre pratique au CHOA, les chirurgiens utilisent à la fois une mèche et un pansement sans mèche. Notre taux actuel d'infection des plaies est d'environ 10 %, défini comme la propagation des rougeurs, le drainage du pus, la fièvre, la sensibilité accrue des plaies pendant la période périopératoire. Malheureusement, le type de pansement placé à la fin d'une opération est rarement, voire jamais, documenté dans une note opératoire, par conséquent, un examen rétrospectif pour évaluer les résultats n'est pas possible. Bien qu'il n'y ait pas de statistiques exactes sur le nombre de stomies fermées à l'aide d'une mèche par rapport à un pansement sans mèche, dans une enquête auprès de nos 7 médecins, environ 50 % des médecins traitants déclarent placer une mèche sur tous leurs patients et les autres les assistants n'utilisent pas de mèche à l'exception rare d'une « blessure particulièrement sale » (c'est-à-dire déversement important de selles dans la plaie ou tissu grossièrement nécrotique/infecté) ou une plaie particulièrement profonde. Les cliniciens qui choisissent d'utiliser une mèche ont adopté cette pratique en se basant sur l'opinion de la personne selon laquelle elle permet aux plaies de mieux s'écouler, empêchant ainsi l'infection. Ceux qui ne placent pas de mèche déclarent qu'il s'agit d'une étape inutile du pansement et que les sutures interrompues suffisent à elles seules à permettre à la plaie de s'écouler.

Après une longue discussion avec tous les chirurgiens d'Egleston et 4 des chirurgiens de Scottish Rite, en tant que service, nous avons décidé d'évaluer le type de pansement utilisé pour la fermeture de la stomie afin de voir s'il y a en fait un avantage à quitter une mèche dans la plaie de stomie. Tous les chirurgiens ont accepté de participer à cette étude sans biais d'annulation.

Dans cet essai prospectif randomisé, nous souhaitons évaluer ces deux pansements chez des enfants bénéficiant d'une fermeture de stomie. Notre hypothèse est que l'incidence de l'infection de la plaie après l'inversion de la stomie est la même, qu'une mèche soit placée ou non.