Élimination des anticorps du groupe sanguin ABO par une combinaison de thérapie d'immunoadsorption semi-sélective et de filtration membranaire

-Contexte et objectifs de l'étude

La greffe de rein de donneur vivant incompatible ABO offre la possibilité d'élargir le bassin de donneurs d'environ 30 %. Il a été démontré qu'une variété de protocoles de désensibilisation différents permettent une transplantation réussie à travers les principales barrières ABO. Dans ce contexte, l'aphérèse de déplétion en anticorps représente le pilier thérapeutique. Il a été démontré que deux principes techniques distincts, la plasmaphérèse et l'immunoadsorption spécifique de l'antigène ABO, permettent d'excellents résultats à court et à moyen terme. Un avantage technique particulier de l'immunoadsorption peut être sa haute sélectivité vis-à-vis de la déplétion en anticorps, qui empêche des pertes importantes de constituants plasmatiques essentiels, y compris les facteurs de coagulation et l'albumine, même après traitement de grands volumes de plasma. Néanmoins, les coûts de traitement élevés associés à l'utilisation de colonnes spécifiques ABO (qui ne sont pas approuvées pour la réutilisation) peuvent limiter leur application clinique généralisée.

L'efficacité des technologies d'immunoadsorption semi-sélective concernant la déplétion en anticorps ABO et la désensibilisation du receveur est moins bien établie. Théoriquement, la déplétion d'immunoglobuline non spécifique de l'antigène à l'aide d'adsorbeurs à base de protéine A, de peptide GAM ou d'anticorps anti-Ig pourrait présenter plusieurs avantages, tels que des coûts de traitement inférieurs associés à l'utilisation de colonnes jumelles réutilisables, et le potentiel pour épuiser simultanément les anticorps également contre les antigènes HLA. Un inconvénient critique, cependant, peut être une inefficacité évidente concernant la déplétion des IgM (spécifiques à ABO), ce qui pourrait poser un risque considérable de rejet.

Une stratégie pour surmonter l'inconvénient de l'épuisement incomplet des IgM pourrait être l'utilisation d'une immunoadsorption semi-sélective combinée à d'autres technologies d'épuisement des anticorps. Dans ce contexte, une option intéressante pourrait être une amélioration de l'élimination des anticorps en connectant un filtre à membrane (filtre en cascade) au dispositif d'immunoadsorption. Nous proposons de mener une étude croisée randomisée ouverte conçue pour voir si la filtration membranaire, lorsqu'elle est appliquée en complément de l'immunoadsorption semi-sélective (adsorbeurs de peptides GAM), est capable d'améliorer l'élimination des IgM anti-ABO dans une mesure comparable à l'immunoadsorption spécifique de l'antigène ABO. Les résultats de cette étude, qui recrutera 14 patients recevant un traitement IA pour des indications cliniques en dehors du domaine de la transplantation, devraient fournir une base précieuse pour l'utilisation d'approches d'aphérèse combinées dans le cadre d'une transplantation rénale ABO incompatible.

-Qui peut participer ?

Nous prévoyons de recruter 14 patients adultes (>18 ans, éligibles pour les deux sexes, volontaires sains non acceptés) soumis à un traitement IA de routine régulier à des intervalles >1 semaine pour des indications cliniques qui ne sont pas liées à une greffe ABO incompatible (anticorps- maladies auto-immunes médiées, telles que le lupus érythémateux disséminé ou la myasthénie grave).

- En quoi consiste l'étude ?

Pour la filtration membranaire, nous utiliserons un filtre membranaire ayant une capacité documentée à éliminer les IgM plasmatiques. L'étude sera menée selon une conception croisée randomisée (conception AB vs BA ; randomisation stratifiée). Le traitement consiste en IA plus filtration membranaire (A) ou IA comme seul traitement (B), respectivement. Le critère d'évaluation principal de l'étude est le pourcentage de réduction des IgM spécifiques au groupe sanguin ABO. L'étude est conçue pour détecter une augmentation de 30 % de l'élimination des IgM.

-Quels sont les avantages et les risques possibles de participer?

Nous n'attendons aucun bénéfice direct pour les sujets de l'étude. Cette étude pilote, cependant, peut fournir une base précieuse pour un futur essai évaluant l'impact clinique de l'IA combinée à la filtration membranaire dans la transplantation ABO incompatible. Les risques potentiels incluent : réactions indésirables à l'exposition au polysulfone (éruption cutanée, prurit, fièvre), réduction des taux de fibrinogène et éventuellement augmentation transitoire du risque de saignement.