Eliminazione degli anticorpi del gruppo sanguigno ABO mediante una combinazione di terapia di immunoassorbimento semiselettiva e filtrazione su membrana

-Cenni storici e obiettivi di studio

Il trapianto di rene da donatore vivente incompatibile con ABO offre la possibilità di espandere il pool di donatori di circa il 30%. È stato dimostrato che una varietà di diversi protocolli di desensibilizzazione consente il successo del trapianto attraverso le principali barriere ABO. In questo contesto, l'aferesi per la deplezione anticorpale rappresenta il cardine terapeutico. È stato dimostrato che due principi tecnici distinti, la plasmaferesi e l'immunoadsorbimento specifico dell'antigene ABO, consentono di ottenere eccellenti risultati a breve e medio termine. Un particolare vantaggio tecnico dell'immunoadsorbimento può essere la sua elevata selettività per quanto riguarda la deplezione anticorpale, che preclude importanti perdite di costituenti plasmatici essenziali, compresi i fattori della coagulazione e l'albumina, anche dopo il trattamento di grandi volumi plasmatici. Tuttavia, gli elevati costi di trattamento associati all'uso di colonne specifiche per ABO (che non sono approvate per il riutilizzo) possono limitare la loro diffusa applicazione clinica.

L'efficienza delle tecnologie di immunoadsorbimento semiselettivo per quanto riguarda la deplezione di anticorpi ABO e la desensibilizzazione del ricevente è meno ben consolidata. Teoricamente, la deplezione di immunoglobuline non antigene-specifiche utilizzando adsorbitori a base di proteine ​​A, peptidi GAM o anticorpi anti-Ig, potrebbe comportare diversi vantaggi, come minori costi di trattamento associati all'uso di colonne gemelle riutilizzabili e il potenziale di esaurire simultaneamente gli anticorpi anche contro gli antigeni HLA. Uno svantaggio critico, tuttavia, può essere un'evidente inefficienza relativa alla deplezione di IgM (specifica per ABO) e ciò potrebbe comportare un rischio considerevole di rigetto.

Una strategia per superare l'inconveniente della deplezione incompleta delle IgM potrebbe essere l'uso dell'immunoadsorbimento semiselettivo combinato con altre tecnologie di deplezione degli anticorpi. In questo contesto, un'opzione interessante potrebbe essere un miglioramento dell'eliminazione degli anticorpi collegando un filtro a membrana (filtro a cascata) al dispositivo di immunoadsorbimento. Proponiamo di condurre uno studio crossover randomizzato aperto progettato per vedere se la filtrazione su membrana quando applicata in aggiunta all'immunoassorbimento semiselettivo (adsorbitori di peptidi GAM) è in grado di migliorare l'eliminazione delle IgM anti-ABO in misura paragonabile all'immunoadsorbimento specifico dell'antigene ABO. I risultati di questo studio, che arruolerà 14 pazienti sottoposti a trattamento con IA per indicazioni cliniche al di fuori del campo del trapianto, dovrebbero fornire una base preziosa per l'uso di approcci combinati di aferesi nel contesto del trapianto di rene ABO-incompatibile.

-Chi può partecipare?

Stiamo pianificando di reclutare 14 pazienti adulti (> 18 anni, entrambi i sessi idonei, volontari sani non accettati) che sono soggetti a regolare terapia IA di routine a intervalli > 1 settimanali per indicazioni cliniche che non sono correlate al trapianto ABO-incompatibile (anticorpo- malattie autoimmuni mediate, come il lupus eritematoso sistemico o la miastenia grave).

-In cosa consiste lo studio?

Per la filtrazione su membrana, utilizzeremo un filtro a membrana con capacità documentata di eliminare le IgM plasmatiche. Lo studio sarà condotto in un disegno incrociato randomizzato (disegno AB vs. BA; randomizzazione stratificata). Il trattamento consiste rispettivamente in IA più filtrazione su membrana (A) o IA come unico trattamento (B). L'endpoint primario dello studio è la percentuale di riduzione delle IgM specifiche del gruppo sanguigno ABO. Lo studio ha la potenza per rilevare un aumento del 30% nell'eliminazione delle IgM.

-Quali sono i possibili benefici e rischi della partecipazione?

Non ci aspettiamo alcun beneficio diretto per i soggetti dello studio. Questo studio pilota, tuttavia, può fornire una base preziosa per una sperimentazione futura che valuti l'impatto clinico dell'IA combinata più la filtrazione a membrana nel trapianto incompatibile con ABO. I potenziali rischi includono: reazioni avverse dovute all'esposizione al polisulfone (rash, prurito, febbre), riduzione dei livelli di fibrinogeno e infine un aumento transitorio del rischio di sanguinamento.