Traitement endobarrière chez les sujets obèses atteints de DT2

Les thérapies actuelles, y compris le régime alimentaire, l'exercice, les modifications du comportement, les agents antidiabétiques oraux et l'insuline, sont utilisées pour contrôler le diabète sucré de type 2 (DT2), mais ramènent rarement les sujets à l'euglycémie, nécessitent une augmentation de la dose au fil du temps et peuvent être associées à l'hypoglycémie et à la prise de poids. . L'obésité est un risque bien établi pour le développement du diabète ainsi que pour l'augmentation de la mortalité. La majorité des personnes atteintes de DT2 sont en surpoids ou obèses. L'obésité et le diabète sucré de type 2 sont des facteurs de risque courants et bien documentés de la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD). Pour certains patients, la maladie NAFLD est une affection relativement bénigne, pour d'autres, la NAFLD évoluera vers la cirrhose et une maladie hépatique en phase terminale avec des complications associées, notamment le carcino hépatocellulaire. Le traitement actuel de la NAFLD et de la stéatohépatite non alcoolique (NASH) est la réduction de poids qui peut être obtenue par modifications du mode de vie, pharmacothérapie ou chirurgie bariatrique. Le test Fibro et Fibro Max ont prouvé leur efficacité en tant que biomarqueurs non invasifs pour la NAFLD et la NASH dans des études à grande échelle. L'élastographie transitoire qui mesure la rigidité du foie de manière non invasive a réussi à identifier la fibrose dans la NAFLD.

De plus, l'échographie désignée est une méthode non invasive sensible pour la quantification de la stéatose qui peut diagnostiquer de petites quantités de graisse hépatique qui seraient manquées par l'échographie conventionnelle et qui ne sont pas affectées par la fibrose ou la stéatohépatite.

Chirurgie bariatrique pour le DT2 À la lumière de cela, la chirurgie bariatrique est récemment apparue comme l'un des moyens les plus efficaces pour fournir une résolution durable et cliniquement significative du diabète. La majorité des sujets atteints de DT2 qui subissent ces procédures ont une rémission de ce trouble. Dans une vaste méta-analyse de chirurgie bariatrique publiée dans le Journal of the American Medical Association en 2004, dans le cadre d'études faisant état d'une résolution du diabète, 76,8 % des sujets ont connu une résolution complète ; dans les études faisant état à la fois de la résolution et de l'amélioration ou seulement de l'amélioration du diabète, 85,4 % des sujets ont connu une résolution ou une amélioration du diabète. Toutes les opérations bariatriques entraînent une amélioration remarquable du DT2, bien qu'avec des degrés d'efficacité variables. La résolution du diabète survient souvent dans les jours suivant la chirurgie bariatrique, avant même qu'une perte de poids marquée ne soit atteinte. La résolution du diabète est plus fréquente après les procédures plus "malabsorptives" (BPD ou switch duodénal) et le Roux-en-y mixte malabsorptif/restrictif (RYGB) contrairement à la gastroplastie verticale à bandes purement restrictives (VBG) et à l'anneau gastrique ajustable laparoscopique procédures (LAGB). De plus, il semble y avoir une gradation de la résolution du diabète en fonction du geste opératoire : 98,9 % pour le BPD, 83,7 % pour le RYGB, 71,6 % pour le VBG et 47,9 % pour le LAGB. Les sujets présentant la forme la plus courte et la plus légère de DT2 avaient un taux plus élevé de résolution du DT2 après la chirurgie, ce qui suggère qu'une intervention chirurgicale précoce est justifiée pour augmenter la probabilité de rendre les sujets euglycémiques. Récemment, il a été publié que les sujets atteints de diabète non contrôlé de longue date et d'obésité non morbide ont un taux de rémission élevé (88 %) de leur diabète après une chirurgie RYGB. Cependant, malgré l'efficacité considérable montrée par la chirurgie bariatrique dans la résolution du diabète, la chirurgie n'est pas encore devenue un standard de soins pour les sujets obèses diabétiques. En partie à cause d'une compréhension incomplète des mécanismes d'action, ce concept de chirurgie gastro-intestinale en tant que modificateur endocrinien n'est pas encore pleinement adopté par la communauté clinique et n'a pas encore été intégré dans les stratégies de soins.12 Mais peut-être plus important encore, certains cliniciens évoquent l'irréversibilité du pontage gastrique et les rapports occasionnels de mauvais résultats pour qualifier cette approche d'"extrême" - à réserver comme traitement de dernier recours.

Chirurgie bariatrique pour NAFLD La perte de poids suite à une chirurgie bariatrique entraîne une nette amélioration de la stéatose hépatique. Une analyse de nombreuses études de biopsie appariées révèle des preuves convaincantes qu'une amélioration significative de la stéatose et de l'inflammation se produit chez les patients NAFLD après une chirurgie de perte de poids. La régression et l'amélioration histologique de la NASH ont été documentées après chirurgie bariatrique.

Le système de revêtement gastro-intestinal "EndoBarrier" est un dispositif endoscopique qui offre une alternative à la chirurgie de pontage gastrique. Le dispositif protège le duodénum et le jéjunum supérieur du contact avec le chyme, imitant ainsi l'effet de pontage de l'intestin antérieur d'une procédure RYGB sans modifier l'anatomie du sujet. Les sécrétions pancréatiques et biliaires passent le long de l'extérieur du dispositif puis se mélangent au chyme dans le jéjunum supérieur. Sur la base d'expériences animales et d'observations cliniques, le dispositif EndoBarrier peut fournir une intervention non chirurgicale utile pour le traitement du DT2, avec un avantage supplémentaire de perte de poids. À ce jour, plus de 13 études portant sur plus de 500 sujets ont été réalisées avec le dispositif EndoBarrier. Dans une étude, à 12 mois, 23/32 sujets DT2 non contrôlés (71,9 %) ont pu atteindre une valeur d'HbA1c inférieure ou égale à 7,0 %.

Le produit offre une alternative réversible mini-invasive à une approche entièrement chirurgicale. Puisqu'il est délivré et récupéré par voie endoscopique, le dispositif a la possibilité d'être retiré si nécessaire et sans modifier l'anatomie du sujet.

Encourager les premiers résultats des essais cliniques, soutenir la poursuite des recherches sur le dispositif pour une indication T2DM. A ce jour, il y a plus de 400 000 sujets diabétiques en Israël et dans 90% des cas le diabète peut être lié au surpoids. Plus de 50 % de ces patients ne sont pas bien contrôlés.

Description de l'appareil - ENDOBARRIER Le système EndoBarrier Gastrointestinal Liner a reçu le marquage de la Communauté européenne (CE) le 11 décembre 2009 et est indiqué pour le traitement de l'obésité et du diabète de type 2. L'implant est indiqué pour une durée d'implantation maximale de douze mois. L'intention de l'EndoBarrier est de faciliter le contrôle glycémique et la perte de poids en imitant des parties de la procédure de pontage Roux-en-Y. Le dispositif se compose de 3 composants : l'implant, le système de mise en place et le système de retrait.

La procédure consiste à contourner le duodénum et le jéjunum proximal avec un manchon polymère non perméable de 60 cm qui est fixé à la paroi duodénale. Ce manchon empêche le contact des aliments avec la paroi duodénale, récapitulant ainsi l'une des propriétés majeures de l'opération Roux-en-Y (RYGB).

Avec cette technique, le contrôle du diabète s'accompagne d'une perte de poids, sans recours à des médicaments susceptibles d'entraîner une prise de poids/hypoglycémie et pouvant remplacer ou différer une intervention chirurgicale. Dans un article récent de de Moura et al, Vingt-deux sujets atteints de diabète de type 2 non contrôlé et d'un indice de masse corporelle compris entre 40 et 60 kg/m² ont été implantés avec l'EndoBarrier et suivis de manière prospective pendant 1 an.

Les auteurs ont constaté des réductions statistiquement significatives de la glycémie à jeun (- 30,3 ± 10,2 mg/dL), de l'insuline à jeun (- 7,3 ± 2,6 unités/mL) et de l'HbA1c (-2,1 ± 0,3 %) chez les patients subissant l'intervention. Les conclusions de l'étude étaient qu'EndoBarrier améliore l'état glycémique chez les sujets obèses atteints de diabète et représente donc une alternative non chirurgicale et réversible à la chirurgie bariatrique. Les données internes de GI Dynamics révèlent que les sujets obèses (IMC moyen de 44 kg/m²) et diabétiques non contrôlés (A1c moyen de 8,4 %) qui ont été implantés avec EndoBarrier pendant un an ont montré : une réduction de 2,1 % du niveau d'A1c, avec une inférieure à 7% chez 80% des sujets, une réduction moyenne de 20 Kg (représentant 16% de l'excès de poids), une réduction de 29% du taux de triglycérides et une réduction de 14% du LDL-c.

Après 12 mois, l'EndoBarrier a été retiré et les sujets sont restés en suivi pendant 18 mois supplémentaires. Au cours de cette période, la réussite a été maintenue. Il s'agit d'un essai ouvert en deux phases étudiant l'effet d'un manchon EndoBarrier sur le contrôle du diabète et le poids corporel chez les sujets obèses diabétiques.

Objectifs : Le but de cette étude est d'évaluer l'efficacité d'EndoBarrier dans le traitement du diabète et de l'obésité

Objectifs secondaires :

1. Examiner l'effet de l'EndoBarrier en tant que modèle pour les effets proximaux de la chirurgie RYGB en termes de contrôle du diabète.
2. Explorer les mécanismes indépendants du poids par lesquels l'Endobarrier améliore le diabète.
3. Tester l'effet de l'implantation d'Endobarrier sur la stéatose hépatique, la stéatohépatite et la fibrose.

Méthodes et évaluations :

Visite 1 - dépistage : Tous les patients potentiels seront sélectionnés pour leur éligibilité lors de la visite 1.

Les activités suivantes auront lieu lors de la visite 1 : Le patient signe le formulaire de consentement éclairé (pour le parcours principal et la procédure du capteur). Les critères d'inclusion/exclusion seront revus.

Démographique : Date de naissance, sexe. Évaluation des antécédents médicaux et dossier de médicaments concomitants. Historique du traitement du diabète : date de début du diabète, type, dose totale et date de début du traitement en cours. Un examen physique et un électrocardiogramme (ECG) seront effectués. Des mesures de laboratoire à jeun seront effectuées visite 2 - dépistage gastro

Le patient arrivera sur le site à jeun. Les activités suivantes auront lieu lors de la visite 2 :

Une gastroscopie sera réalisée. 40 mg d'oméprazole deux fois par jour 3 jours avant la visite 4 seront initiés.

Visite 3 - insertion du capteur et tests hépatiques Le patient arrivera sur le site à jeun. Les patients arriveront sur le site 2 jours avant l'implantation prévue du dispositif. Le patient doit être à jeun lors de la visite 3.

Les activités suivantes auront lieu lors de la visite 3 : Des mesures de laboratoire à jeun seront effectuées. Une échographie pour l'élastographie et la teneur en graisse hépatique sera effectuée.

L'insertion du capteur sera effectuée. Le patient sera invité à répondre au questionnaire "Échelle visuelle analogique" (EVA). Une consultation diététique sera effectuée Visite 4 - Implantation d'Endobarrier : Le patient arrivera à jeun.

Sous anesthésie complète, une gastroscopie sera effectuée et un fil guide sera inséré dans le jéjunum. Le dispositif Endobarrirer sera inséré sur le fil guide et introduit dans le bulbe duodénal. Sous fluoroscopie, le dispositif sera opéré et le manchon sera libéré de sa capsule. Un matériau de contraste sera injecté à travers la manche pour assurer une ouverture complète. Après expansion complète du manchon, le mécanisme d'ancrage sera actionné et le manchon sera ancré par de petits crochets au bulbe duodénal. L'accrochage correct sera visualisé par endoscopie.

visites 5-17 : Les signes vitaux, le poids, le tour de taille seront mesurés. Des mesures de laboratoire à jeun seront effectuées. Une consultation sur le diabète et l'alimentation sera effectuée.

visite 18 : Récupération d'Endobarrier : Les signes vitaux, le poids, le tour de taille seront mesurés. Des mesures de laboratoire à jeun seront effectuées. Le patient sera invité à répondre au questionnaire VAS. Une consultation sur le diabète et l'alimentation sera effectuée.

La procédure de récupération sera effectuée après la sédation : une hotte de récupération sera connectée à la pointe de l'endoscope, une lunette sera introduite dans le duodénum, ​​une pince de récupération sera insérée à travers la lunette, en tirant sur le cordon, le crochet d'ancrage s'effondrera et lorsque tous les crochets sont à l'intérieur du capot de récupération en plastique, l'endoscope sera retiré en toute sécurité.

visite 19-22 : suivi : Les signes vitaux, le poids, le tour de taille seront mesurés. Des mesures de laboratoire à jeun seront effectuées. Des consultations sur le diabète et l'alimentation seront effectuées.

Critères de retrait :

Le patient peut être retiré de l'étude à la discrétion de l'investigateur en raison d'un problème de sécurité, tel que : douleurs abdominales réfractaires, vomissements réfractaires, saignements gastro-intestinaux supérieurs, nécessité d'initier des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), L'aspirine ou tout autre médicament ayant des saignements comme effet secondaire potentiel (c.-à-d. Coumadine).