Endobarriere-Behandlung bei adipösen Patienten mit T2DM

Aktuelle Therapien, einschließlich Diät, Bewegung, Verhaltensänderungen, orale Diabetesmittel und Insulin, werden zur Kontrolle von Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) eingesetzt, führen jedoch selten zu einer Euglykämie, erfordern eine Dosissteigerung im Laufe der Zeit und können mit Hypoglykämie und Gewichtszunahme verbunden sein . Fettleibigkeit ist ein bekanntes Risiko sowohl für die Entwicklung von Diabetes als auch für eine erhöhte Mortalität. Die Mehrheit der T2DM-Patienten ist übergewichtig oder fettleibig. Fettleibigkeit und Diabetes mellitus Typ 2 sind häufige und gut dokumentierte Risikofaktoren für eine nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD). Für einige Patienten ist die NAFLD-Erkrankung eine relativ harmlose Erkrankung, für andere führt die NAFLD zu einer Zirrhose und einer Lebererkrankung im Endstadium mit damit verbundenen Komplikationen, einschließlich hepatozellulärem Karzinom. Die derzeitige Behandlung für NAFLD und nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) ist eine Gewichtsreduktion, die durch erreicht werden kann Lebensstiländerungen, medikamentöse Therapie oder bariatrische Chirurgie. Der Fibro Test und Fibro Max haben in groß angelegten Studien ihre Wirksamkeit als nichtinvasive Biomarker für NAFLD und NASH bewiesen. Die transiente Elastographie, die die Lebersteifheit nichtinvasiv misst, hat sich bei der Identifizierung von Fibrose bei NAFLD als erfolgreich erwiesen.

Darüber hinaus ist die spezielle Sonographie eine empfindliche, nichtinvasive Methode zur Quantifizierung der Steatose, mit der kleine Mengen an Leberfett diagnostiziert werden können, die bei der herkömmlichen Sonographie übersehen würden, und die nicht durch Fibrose oder Steatohepatitis beeinträchtigt wird.

Bariatrische Chirurgie bei T2DM Vor diesem Hintergrund hat sich die bariatrische Chirurgie in letzter Zeit als eines der wirksamsten Mittel zur dauerhaften, klinisch signifikanten Lösung von Diabetes herausgestellt. Bei der Mehrzahl der T2DM-Patienten, die sich diesen Eingriffen unterziehen, kommt es zu einer Remission dieser Erkrankung. In einer großen Metaanalyse zur bariatrischen Chirurgie, die 2004 im Journal of the American Medical Association veröffentlicht wurde, erlebten 76,8 % der Probanden im Rahmen von Studien, die über eine Besserung des Diabetes berichteten, eine vollständige Besserung; In den Studien, die sowohl eine Besserung als auch eine Besserung oder nur eine Besserung des Diabetes berichteten, erlebten 85,4 % der Probanden eine Besserung oder Besserung des Diabetes. Alle bariatrischen Operationen führen zu einer bemerkenswerten Verbesserung des T2DM, wenn auch mit unterschiedlichem Wirksamkeitsgrad. Der Diabetes verschwindet oft innerhalb weniger Tage nach einer bariatrischen Operation, noch bevor ein deutlicher Gewichtsverlust erreicht ist. Die Auflösung von Diabetes ist nach den eher „malabsorptiven“ Verfahren (BPD oder Duodenal Switch) und der gemischt malabsorptiven/restriktiven Roux-en-y (RYGB) häufiger als bei der rein restriktiven Vertical Banded Gastroplasty (VBG) und dem laparoskopisch verstellbaren Magenband (LAGB)-Verfahren. Darüber hinaus scheint es eine Abstufung der Diabetes-Resolution in Abhängigkeit vom operativen Eingriff zu geben: 98,9 % für BPD, 83,7 % für RYGB, 71,6 % für VBG und 47,9 % für LAGB. Bei Probanden mit der kürzesten Dauer und der mildesten Form von T2DM kam es nach der Operation zu einer höheren Auflösungsrate des T2DM, was darauf hindeutet, dass ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff gerechtfertigt ist, um die Wahrscheinlichkeit einer Euglykämie bei den Probanden zu erhöhen. Kürzlich wurde veröffentlicht, dass Patienten mit langjährigem unkontrolliertem Diabetes und nicht-krankhafter Adipositas nach einer RYGB-Operation eine hohe Remissionsrate (88 %) ihres Diabetes haben. Trotz der beträchtlichen Wirksamkeit, die die bariatrische Chirurgie bei der Lösung von Diabetes gezeigt hat, ist die Operation jedoch noch nicht zum Behandlungsstandard für adipöse Patienten mit Diabetes geworden. Teilweise aufgrund eines unvollständigen Verständnisses der Wirkmechanismen wird dieses Konzept der Magen-Darm-Chirurgie als endokriner Modifikator von der klinischen Gemeinschaft noch nicht vollständig angenommen und muss noch in Pflegestrategien integriert werden.12 Aber was vielleicht noch wichtiger ist: Einige Kliniker verweisen auf die Irreversibilität des Magenbypasses und gelegentliche Berichte über schlechte Ergebnisse, um diesen Ansatz als „extrem“ zu bezeichnen – als Behandlung des letzten Auswegs.

Bariatrische Chirurgie bei NAFLD Der Gewichtsverlust nach einer bariatrischen Operation führt zu einer deutlichen Verbesserung der Lebersteatose. Eine Analyse zahlreicher Paarbiopsiestudien zeigt überzeugende Beweise dafür, dass es bei NAFLD-Patienten nach einer Operation zur Gewichtsreduktion zu einer signifikanten Verbesserung der Steatose und Entzündung kommt. Nach einer bariatrischen Operation wurde eine Rückbildung und histologische Verbesserung des NASH dokumentiert.

Das gastrointestinale Liner-System „EndoBarrier“ ist ein endoskopisch verabreichtes Gerät, das eine Alternative zur Magenbypass-Operation darstellt. Das Gerät schützt den Zwölffingerdarm und den oberen Jejunum vor Kontakt mit Speisebrei und ahmt so den Bypass-Effekt des Vorderdarms eines RYGB-Eingriffs nach, ohne die Anatomie des Patienten zu verändern. Pankreas- und Gallensekrete fließen an der Außenseite des Geräts vorbei und vermischen sich dann mit dem Speisebrei im oberen Jejunum. Basierend auf Tierversuchen und klinischen Beobachtungen kann das EndoBarrier-Gerät einen nützlichen nicht-chirurgischen Eingriff zur Behandlung von T2DM mit dem zusätzlichen Vorteil einer Gewichtsabnahme darstellen. Bisher wurden über 13 Studien mit über 500 Probanden mit dem EndoBarrier-Gerät durchgeführt. In einer Studie konnten nach 12 Monaten 23/32 unkontrollierte T2DM-Patienten (71,9 %) einen HbA1c-Wert von weniger als oder gleich 7,0 % erreichen.

Das Produkt bietet eine minimalinvasive, reversible Alternative zu einem vollständig chirurgischen Ansatz. Da das Gerät endoskopisch zugeführt und entnommen wird, besteht die Möglichkeit, es bei Bedarf und ohne Veränderung der Anatomie des Patienten zu entfernen.

Ermutigende frühe klinische Studienergebnisse unterstützen die weitere Untersuchung des Geräts für eine T2DM-Indikation. Bis heute gibt es in Israel über 400.000 Diabetiker und in 90 % der Fälle kann der Diabetes mit Übergewicht zusammenhängen. Über 50 % dieser Patienten sind nicht gut kontrolliert.

Gerätebeschreibung – ENDOBARRIER Das EndoBarrier Gastrointestinal Liner-System erhielt am 11. Dezember 2009 das Europäische Gemeinschaftszeichen (CE) und ist für die Behandlung von Fettleibigkeit und Typ-2-Diabetes indiziert. Das Implantat ist für eine maximale Implantatdauer von zwölf Monaten indiziert. Ziel des EndoBarrier ist es, die Blutzuckerkontrolle und den Gewichtsverlust zu erleichtern, indem Teile des Roux-en-Y-Bypass-Verfahrens nachgeahmt werden. Das Gerät besteht aus drei Komponenten: dem Implantat, dem Einführsystem und dem Entfernungssystem.

Das Verfahren beinhaltet die Umgehung des Zwölffingerdarms und des proximalen Jejunums mit einer 60 cm langen undurchlässigen Polymerhülse, die an der Zwölffingerdarmwand befestigt wird. Diese Hülle verhindert den Kontakt von Nahrungsmitteln mit der Zwölffingerdarmwand und rekapituliert damit eine der Haupteigenschaften der Roux-en-Y-Operation (RYGB).

Mit dieser Technik geht die Kontrolle des Diabetes mit einer Gewichtsabnahme einher, ohne dass Medikamente erforderlich sind, die eine Gewichtszunahme/Hypoglykämie verursachen und dazu dienen können, eine Operation zu ersetzen oder zu verschieben. In einer aktuellen Arbeit von de Moura et al. wurde 22 Probanden mit unkontrolliertem Typ-2-Diabetes und einem Body-Mass-Index zwischen 40 und 60 kg/m² der EndoBarrier implantiert und ein Jahr lang prospektiv beobachtet.

Die Autoren stellten bei Patienten, die sich dem Eingriff unterzogen, eine statistisch signifikante Verringerung des Nüchternblutzuckers (-30,3 ± 10,2 mg/dl), des Nüchterninsulins (-7,3 ± 2,6 Einheiten/ml) und des HbA1c (-2,1 ± 0,3 %) fest. Die Schlussfolgerungen der Studie waren, dass EndoBarrier den glykämischen Status bei adipösen Patienten mit Diabetes verbessert und daher eine nicht-chirurgische, reversible Alternative zur bariatrischen Chirurgie darstellt. Interne Daten von GI Dynamics zeigen, dass übergewichtige Personen (durchschnittlicher BMI von 44 kg/m²) und unkontrollierter Diabetes (durchschnittlicher A1c von 8,4 %), denen EndoBarrier ein Jahr lang implantiert wurde, Folgendes zeigten: eine Reduzierung des A1c-Werts um 2,1 %, mit a Wert von weniger als 7 % bei 80 % der Probanden, eine durchschnittliche Reduzierung von 20 kg (entspricht 16 % des Übergewichts), eine Reduzierung des Triglyceridspiegels um 29 % und eine Reduzierung des LDL-c um 14 %.

Nach 12 Monaten wurde der EndoBarrier entfernt und die Probanden blieben weitere 18 Monate in der Nachbeobachtung. In diesem Zeitraum konnte der Erfolg aufrechterhalten werden. Hierbei handelt es sich um einen offenen Zwei-Phasen-Studienversuch, der die Wirkung einer EndoBarrier-Hülle auf die Diabeteskontrolle und das Körpergewicht bei adipösen Diabetikern untersucht.

Ziele: Der Zweck dieser Studie besteht darin, die Wirksamkeit von EndoBarrier bei der Behandlung von Diabetes und Fettleibigkeit zu bewerten

Sekundäre Ziele:

1. Untersuchung der Wirkung des EndoBarrier als Modell für die proximalen Auswirkungen der RYGB-Operation im Hinblick auf die Diabeteskontrolle.
2. Untersuchung der gewichtsunabhängigen Mechanismen, durch die der Endobarrier Diabetes verbessert.
3. Um die Wirkung der Endobarrier-Implantation auf Lebersteatose, Steatohepatitis und Fibrose zu testen.

Methoden und Bewertungen:

Besuch 1 – Screening: Alle potenziellen Patienten werden bei Besuch 1 auf ihre Eignung untersucht.

Bei Besuch 1 finden die folgenden Aktivitäten statt: Der Patient unterschreibt das Einverständnisformular (für den Hauptweg und das Sensorverfahren). Einschluss-/Ausschlusskriterien werden überprüft.

Demographisch: Geburtsdatum, Geschlecht. Auswertung der Krankengeschichte und Aufzeichnung der Begleitmedikation. Behandlungsprotokoll zur Diabetes-Anamnese: Beginndatum des Diabetes, Typ, Gesamtdosis und Beginndatum der aktuellen Behandlung. Es werden eine körperliche Untersuchung und ein Elektrokardiogramm (EKG) durchgeführt. Bei Besuch 2 werden Messungen im Fastenlabor durchgeführt – Magen-Screening

Der Patient kommt nüchtern am Behandlungsort an. Bei Besuch 2 finden folgende Aktivitäten statt:

Es wird eine Gastroskopie durchgeführt. 40 mg Omeprazol zweimal täglich 3 Tage vor Besuch 4 werden eingeleitet.

Besuch 3 – Einsetzen des Sensors und Lebertests. Der Patient kommt nüchtern am Behandlungsort an. Die Patienten werden 2 Tage vor der geplanten Geräteimplantation vor Ort sein. Der Patient sollte bei Besuch 3 nüchtern sein.

Bei Besuch 3 finden folgende Aktivitäten statt: Es werden Messungen im Fastenlabor durchgeführt. Es wird eine Ultraschalluntersuchung zur Elastographie und zum Leberfettgehalt durchgeführt.

Das Einsetzen des Sensors wird durchgeführt. Der Patient wird gebeten, den Fragebogen „Visuelle Analogskala“ (VAS) zu beantworten. Es wird eine Ernährungsberatung durchgeführt. Besuch 4 – Endobarrier-Implantation: Der Patient kommt im nüchternen Zustand an.

Unter Vollnarkose wird eine Magenspiegelung durchgeführt und ein Führungsdraht in den Jejunum eingeführt. Das Endobarrirer-Gerät wird über den Führungsdraht eingeführt und in den Bulbus duodeni eingeführt. Unter Durchleuchtung wird das Gerät betätigt und die Hülle aus ihrer Kapsel gelöst. Kontrastmaterial wird durch die Hülse injiziert, um eine vollständige Öffnung sicherzustellen. Nach vollständiger Expansion der Hülse wird der Verankerungsmechanismus aktiviert und die Hülse wird mit kleinen Haken am Bulbus duodeni verankert. Das korrekte Einhaken wird endoskopisch sichtbar gemacht.

Besuche 5-17: Vitalfunktionen, Gewicht und Taillenumfang werden gemessen. Es werden Messungen im Fastenlabor durchgeführt. Es wird eine Diabetes- und Ernährungsberatung durchgeführt.

Besuch 18: Endobarriere-Entnahme: Vitalfunktionen, Gewicht und Taillenumfang werden gemessen. Es werden Messungen im Fastenlabor durchgeführt. Der Patient wird gebeten, den VAS-Fragebogen zu beantworten. Es wird eine Diabetes- und Ernährungsberatung durchgeführt.

Der Rückholvorgang wird nach der Sedierung durchgeführt: Eine Rückholhaube wird mit der Endoskopspitze verbunden, ein Zielfernrohr wird in den Zwölffingerdarm eingeführt, ein Rückholgreifer wird durch das Endoskop eingeführt, durch Ziehen an der Kordel wird der Verankerungshaken zusammengeklappt und wann Alle Haken befinden sich innerhalb der Kunststoff-Rückholhaube, sodass das Endoskop sicher herausgezogen werden kann.

Besuch 19-22: Nachuntersuchung: Vitalfunktionen, Gewicht und Taillenumfang werden gemessen. Es werden Fastenlabormessungen durchgeführt. Diabetes und eine Ernährungsberatung werden durchgeführt.

Auszahlungskriterien:

Der Patient kann nach Ermessen des Prüfarztes aufgrund von Sicherheitsbedenken aus der Studie ausgeschlossen werden, wie zum Beispiel: hartnäckige Bauchschmerzen, hartnäckiges Erbrechen, Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt, die Notwendigkeit der Einleitung nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente (NSAIDs), Aspirin oder andere Medikamente mit Blutungen als potenzieller Nebenwirkung (z. B. Coumadin).