Эндобарьерная терапия у пациентов с ожирением и СД2

Текущие методы лечения, включая диету, физические упражнения, изменение поведения, пероральные противодиабетические средства и инсулин, используются для контроля сахарного диабета 2 типа (СД2), но редко возвращают пациентов к эугликемии, требуют увеличения дозы с течением времени и могут быть связаны с гипогликемией и увеличением веса. . Ожирение является хорошо известным риском как развития диабета, так и повышения смертности. Большинство людей с СД2 имеют избыточный вес или страдают ожирением. Ожирение и сахарный диабет 2 типа являются распространенными и хорошо задокументированными факторами риска неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Для некоторых пациентов заболевание НАЖБП является относительно доброкачественным состоянием, для других НАЖБП прогрессирует до цирроза и терминальной стадии заболевания печени с сопутствующими осложнениями, включая гепатоцеллюлярный рак. Текущее лечение НАЖБП и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) заключается в снижении веса, которого можно достичь с помощью изменение образа жизни, медикаментозная терапия или бариатрическая хирургия. Fibro Test и Fibro Max доказали свою эффективность в качестве неинвазивных биомаркеров НАЖБП и НАСГ в крупномасштабных исследованиях. Транзиентная эластография, которая неинвазивно измеряет жесткость печени, успешно выявляет фиброз при НАЖБП.

Кроме того, назначенная сонография является чувствительным неинвазивным методом количественной оценки стеатоза, который может диагностировать небольшое количество жира в печени, которое было бы пропущено при обычной сонографии и не подвержено фиброзу или стеатогепатиту.

Бариатрическая хирургия при СД2 В свете этого бариатрическая хирургия в последнее время стала одним из наиболее эффективных способов обеспечения стойкого, клинически значимого разрешения диабета. У большинства пациентов с СД2, прошедших эти процедуры, наблюдается ремиссия этого заболевания. В крупном мета-анализе бариатрической хирургии, опубликованном в Журнале Американской медицинской ассоциации в 2004 г., в рамках исследований, сообщающих об излечении диабета, у 76,8% субъектов наблюдалось полное излечение; в исследованиях, сообщающих как о разрешении, так и об улучшении или только об улучшении диабета, у 85,4% субъектов наблюдалось разрешение или улучшение диабета. Все бариатрические операции приводят к заметному улучшению при СД2, хотя и с разной степенью эффективности. Разрешение диабета часто происходит в течение нескольких дней после бариатрической операции, даже до того, как будет достигнута заметная потеря веса. Разрешение диабета более распространено после более «мальабсорбционных» процедур (БЛД или переключение двенадцатиперстной кишки) и смешанной мальабсорбционной/рестриктивной операции по Ру (RYGB), в отличие от чисто рестриктивной гастропластики с вертикальным бандажом (VBG) и лапароскопическим регулируемым бандажированием желудка. (LAGB) процедуры. Кроме того, существует градация разрешения диабета в зависимости от оперативного вмешательства: 98,9% для БЛД, 83,7% для RYGB, 71,6% для VBG и 47,9% для LAGB. Субъекты с самой короткой продолжительностью и самой легкой формой СД2 имели более высокую скорость разрешения СД2 после хирургического вмешательства, что позволяет предположить, что раннее хирургическое вмешательство оправдано для увеличения вероятности достижения эугликемии у субъектов. Недавно было опубликовано, что пациенты с длительно существующим неконтролируемым диабетом и неморбидным ожирением имеют высокий уровень ремиссии (88%) диабета после операции RYGB. Однако, несмотря на значительную эффективность бариатрической хирургии в лечении диабета, хирургия еще не стала стандартом лечения пациентов с ожирением и диабетом. Частично из-за неполного понимания механизмов действия эта концепция желудочно-кишечной хирургии как модификатора эндокринной системы еще не полностью принята клиническим сообществом и еще не включена в стратегии лечения.12 Но, возможно, более важно то, что некоторые клиницисты ссылаются на необратимость обходного желудочного анастомоза и случайные сообщения о неблагоприятных исходах, чтобы назвать этот подход «экстремальным» и оставить его в качестве лечения в крайнем случае.

Бариатрическая хирургия при НАЖБП Снижение массы тела после бариатрической хирургии приводит к заметному уменьшению стеатоза печени. Анализ многочисленных парных биопсийных исследований показывает убедительные доказательства того, что значительное уменьшение стеатоза и воспаления происходит у пациентов с НАЖБП после операции по снижению веса. Регресс и гистологическое улучшение НАСГ были зарегистрированы после бариатрической хирургии.

Система желудочно-кишечных вкладышей «EndoBarrier» представляет собой эндоскопически доставляемое устройство, которое предлагает альтернативу хирургическому шунтированию желудка. Устройство защищает двенадцатиперстную кишку и верхнюю часть тощей кишки от контакта с химусом, тем самым имитируя эффект обхода передней кишки при процедуре RYGB без изменения анатомии субъекта. Панкреатический и желчный секреты проходят по внешней стороне аппарата и затем смешиваются с химусом в верхних отделах тощей кишки. Основываясь на экспериментах на животных и клинических наблюдениях, устройство EndoBarrier может обеспечить полезное нехирургическое вмешательство для лечения СД2 с дополнительным преимуществом в виде потери веса. На сегодняшний день с помощью устройства EndoBarrier было проведено более 13 исследований с участием более 500 человек. В одном исследовании через 12 месяцев 23 из 32 пациентов с неконтролируемым СД2 (71,9%) смогли достичь значения HbA1c, меньшего или равного 7,0%.

Продукт предлагает минимально инвазивную обратимую альтернативу полностью хирургическому подходу. Поскольку устройство доставляется и извлекается эндоскопически, его можно удалить при необходимости без изменения анатомии пациента.

Поощряя ранние результаты клинических испытаний, поддержите продолжение изучения устройства для показаний к СД2. На сегодняшний день в Израиле насчитывается более 400 000 больных диабетом, и в 90% случаев диабет может быть связан с избыточным весом. Более 50% этих пациентов плохо контролируются.

Описание устройства - ENDOBARRIER Система EndoBarrier Gastrointestinal Liner получила знак Европейского сообщества (CE) 11 декабря 2009 г. и предназначена для лечения ожирения и диабета 2 типа. Имплантат показан на срок до двенадцати месяцев. Целью EndoBarrier является облегчение гликемического контроля и снижение веса путем имитации частей процедуры шунтирования Roux-en-Y. Устройство состоит из 3 компонентов: имплантата, системы доставки и системы удаления.

Процедура включает шунтирование двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки с помощью непроницаемой полимерной втулки длиной 60 см, которая прикрепляется к стенке двенадцатиперстной кишки. Этот рукав предотвращает контакт пищи со стенкой двенадцатиперстной кишки, повторяя одно из основных свойств операции Roux-en-Y (RYGB).

С помощью этой методики контроль диабета сопровождается снижением массы тела, при этом нет необходимости в лекарствах, которые могут вызвать увеличение массы тела/гипогликемию и могут служить заменой или отсрочкой хирургического вмешательства. В недавней статье de Moura et al. Двадцать два пациента с неконтролируемым диабетом 2 типа и индексом массы тела от 40 до 60 кг/м² были имплантированы EndoBarrier и наблюдались проспективно в течение 1 года.

Авторы обнаружили статистически значимое снижение уровня глюкозы в крови натощак (-30,3±10,2 мг/дл), инсулина натощак (-7,3±2,6 ЕД/мл) и HbA1c (-2,1±0,3%) у пациентов, перенесших процедуру. Выводы исследования заключались в том, что EndoBarrier улучшает гликемический статус у пациентов с ожирением и диабетом и, следовательно, представляет собой нехирургическую обратимую альтернативу бариатрической хирургии. Внутренние данные GI Dynamics показывают, что субъекты с ожирением (средний ИМТ 44 кг/м²) и неконтролируемым диабетом (средний A1c 8,4 %), которым имплантировали EndoBarrier в течение одного года, показали: снижение уровня A1c на 2,1 %, с значение менее 7% у 80% субъектов, среднее снижение веса на 20 кг (что составляет 16% избыточного веса), снижение уровня триглицеридов на 29% и снижение ЛПНП-c на 14%.

Через 12 месяцев EndoBarrier был удален, и субъекты оставались под наблюдением еще в течение 18 месяцев. В течение этого периода достижение сохранялось. Это открытое двухэтапное исследование влияния рукава EndoBarrier на контроль диабета и массу тела у пациентов с диабетом и ожирением.

Цели: Целью данного исследования является оценка эффективности EndoBarrier при лечении диабета и ожирения.

Второстепенные цели:

1. Изучить эффект EndoBarrier как модели проксимальных эффектов операции RYGB с точки зрения контроля диабета.
2. Изучить независимые от веса механизмы, с помощью которых Endobarrier улучшает диабет.
3. Проверить влияние эндобарьерной имплантации на стеатоз печени, стеатогепатит и фиброз.

Методы и оценки:

Визит 1 – скрининг: все потенциальные пациенты будут проверены на соответствие требованиям во время визита 1.

Во время визита 1 будут выполнены следующие действия: Пациент подписывает форму информированного согласия (для основной процедуры и сенсорной процедуры). Критерии включения/исключения будут пересмотрены.

Демографические данные: дата рождения, пол. Оценка истории болезни и запись о сопутствующих лекарствах. История лечения диабета: дата начала диабета, тип, общая доза и дата начала текущего лечения. Будет проведен медицинский осмотр и электрокардиограмма (ЭКГ). Натощак Лабораторные измерения будут выполнены во 2 визите - гастроскриннинг

Пациент прибудет на место натощак. Во время визита 2 будут выполнены следующие действия:

Будет выполнена гастроскопия. Будет начат прием 40 мг омепразола два раза в день за 3 дня до визита 4.

Посещение 3 - введение датчика и анализы печени. Пациент прибудет на место натощак. Пациенты прибудут на место за 2 дня до запланированной имплантации устройства. Пациент должен соблюдать пост во время визита 3.

Во время визита 3 будут выполнены следующие действия: Лабораторные измерения натощак. Будет проведено УЗИ для эластографии и содержания жира в печени.

Вставка датчика будет выполнена. Пациенту будет предложено ответить на вопросник «Визуальная аналоговая шкала» (ВАШ). Будет проведена диетическая консультация. Визит 4 - Имплантация эндобарьера: Пациент прибудет натощак.

Под полной анестезией будет выполнена гастроскопия, и в тощую кишку будет вставлен проводник. Устройство Endobarrrer будет вставлено по проводнику и введено в луковицу двенадцатиперстной кишки. Под рентгеноскопией устройство будет работать, и рукав будет освобожден от капсулы. Контрастный материал будет введен через рукав, чтобы гарантировать полное открытие. После полного раскрытия рукава сработает фиксирующий механизм, и рукав будет прикреплен маленькими крючками к луковице двенадцатиперстной кишки. Правильное зацепление будет визуализировано эндоскопически.

посещения 5-17: будут измеряться основные показатели жизнедеятельности, вес, окружность талии. Будут проведены лабораторные измерения натощак. Будут проведены консультации по диабету и диете.

посещение 18: Извлечение эндобарьера: Будут измерены основные показатели жизнедеятельности, вес, окружность талии. Будут проведены лабораторные измерения натощак. Пациенту будет предложено ответить на вопросник ВАШ. Будут проведены консультации по диабету и диете.

Процедура извлечения будет выполнена после седации: к наконечнику эндоскопа будет присоединен извлекающий колпачок, в двенадцатиперстную кишку вводится эндоскоп, через эндоскоп вводится захват для извлечения, при натяжении шнурка фиксирующий крючок складывается, и когда все крючки находятся внутри пластикового извлекающего колпачка, эндоскоп будет безопасно извлечен.

посещение 19-22: последующее наблюдение: будут измерены основные показатели жизнедеятельности, вес, окружность талии. Будут проведены лабораторные измерения натощак. Будут проведены консультации по диабету и диете.

Критерии вывода:

Пациент может быть исключен из исследования по усмотрению исследователя из соображений безопасности, таких как: непреодолимая боль в животе, непреодолимая рвота, кровотечение из верхних отделов ЖКТ, необходимость начала приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), Аспирин или любые другие препараты с кровотечением в качестве потенциального побочного эффекта (т.е. Кумадин).