Endobariérová léčba u obézních subjektů s T2DM

Současné terapie, včetně diety, cvičení, úprav chování, perorálních diabetiků a inzulinu, se používají ke kontrole diabetes mellitus 2. typu (T2DM), ale zřídka vrací subjekty k euglykémii, vyžadují eskalaci dávky v průběhu času a mohou být spojeny s hypoglykémií a nárůstem hmotnosti. . Obezita je dobře známým rizikem jak pro rozvoj diabetu, tak i pro zvýšenou úmrtnost. Většina jedinců s T2DM trpí nadváhou nebo obezitou. Obezita a diabetes mellitus 2. typu jsou běžné a dobře zdokumentované rizikové faktory nealkoholické ztukovatění jater (NAFLD). Pro některé pacienty je onemocnění NAFLD relativně benigní stav, u jiných bude NAFLD progredovat do cirhózy a konečného stádia onemocnění jater s přidruženými komplikacemi včetně hepatocelulárního karcinomu. Současnou léčbou NAFLD a nealkoholické steatohepatitidy (NASH) je snížení hmotnosti, které lze dosáhnout úpravy životního stylu, medikamentózní terapie nebo bariatrická chirurgie. Fibro Test a Fibro Max prokázaly svou účinnost jako neinvazivní biomarkery pro NAFLD a NASH ve studiích velkého rozsahu. Přechodná elastografie, která neinvazivně měří ztuhlost jater, byla úspěšná při identifikaci fibrózy u NAFLD.

Určená sonografie je navíc citlivou neinvazivní metodou pro kvantifikaci steatózy, která dokáže diagnostikovat malá množství jaterního tuku, která by konvenční sonografií chyběla a která není ovlivněna fibrózou nebo steatohepatitidou.

Bariatrická chirurgie pro T2DM Ve světle těchto skutečností se bariatrická chirurgie nedávno ukázala jako jeden z nejúčinnějších prostředků k zajištění trvalého, klinicky významného vyřešení diabetu. Většina pacientů s T2DM, kteří podstoupí tyto procedury, má remisi této poruchy. V rozsáhlé metaanalýze bariatrické chirurgie publikované v Journal of the American Medical Association v roce 2004 ve studiích, které hlásily vyléčení diabetu, došlo u 76,8 % subjektů k úplnému vyřešení; ve studiích uvádějících jak vymizení, tak zlepšení nebo pouze zlepšení diabetu došlo u 85,4 % subjektů k vymizení nebo zlepšení diabetu. Všechny bariatrické operace vedou k výraznému zlepšení T2DM, i když s různým stupněm účinnosti. K ústupu diabetu často dochází během několika dní po bariatrické operaci, dokonce ještě předtím, než je dosaženo výrazného úbytku hmotnosti. Řešení diabetu je častější po „malabsorpčních“ postupech (BPD nebo duodenální přepínač) a smíšené malabsorpční/restriktivní Roux-en-y (RYGB) na rozdíl od čistě restriktivní vertikální pruhované gastroplastiky (VBG) a laparoskopické nastavitelné bandáže žaludku (LAGB) postupy. Kromě toho se zdá, že existuje gradace vymizení diabetu jako funkce operačního postupu: 98,9 % pro BPD, 83,7 % pro RYGB, 71,6 % pro VBG a 47,9 % pro LAGB. Subjekty s nejkratším trváním a nejmírnější formou T2DM měly vyšší míru vymizení T2DM po operaci, což naznačuje, že časná chirurgická intervence je oprávněná ke zvýšení pravděpodobnosti, že u subjektů dojde k euglykemii. Nedávno bylo publikováno, že subjekty s dlouhotrvajícím nekontrolovaným diabetem a nemorbidní obezitou mají vysokou míru remise (88 %) svého diabetu po operaci RYGB. Navzdory značné účinnosti, kterou bariatrická chirurgie prokázala při řešení diabetu, se však chirurgie dosud nestala standardem péče o subjekty, které jsou obézní s diabetem. Částečně kvůli neúplnému pochopení mechanismů účinku není tento koncept gastrointestinální chirurgie jako endokrinního modifikátoru dosud plně přijat klinickou komunitou a musí být ještě začleněn do strategií péče.12 Ale možná ještě důležitější je, že někteří lékaři evokují nevratnost gastrického bypassu a občasné zprávy o špatných výsledcích, aby označili tento přístup za „extrémní“ – aby byl vyhrazen jako léčba poslední možnosti.

Bariatrická chirurgie pro NAFLD Hubnutí po bariatrické operaci vede k výraznému zlepšení steatózy jater. Analýza četných studií párových biopsií odhaluje přesvědčivé důkazy, že u pacientů s NAFLD po chirurgickém zákroku na snížení hmotnosti dochází k významnému zlepšení steatózy a zánětu. Po bariatrické operaci byla dokumentována regrese a histologické zlepšení NASH.

"EndoBarrier" Gastrointestinal Liner System je endoskopicky dodávané zařízení, které nabízí alternativu k bypassu žaludku. Zařízení chrání duodenum a horní jejunum před kontaktem s trávenkou, čímž napodobuje efekt bypassu předžaludka při RYGB postupu, aniž by se změnila anatomii subjektu. Pankreatický a žlučový sekret prochází po vnější straně zařízení a poté se mísí s trávicím v horní části jejuna. Na základě experimentů na zvířatech a klinických pozorování může zařízení EndoBarrier poskytnout užitečnou nechirurgickou intervenci pro léčbu T2DM s přidanou výhodou snížení hmotnosti. K dnešnímu dni bylo se zařízením EndoBarrier provedeno více než 13 studií zahrnujících více než 500 subjektů. V jedné studii bylo po 12 měsících 23 z 32 subjektů s nekontrolovaným T2DM (71,9 %) schopno dosáhnout hodnoty HbA1c nižší nebo rovné 7,0 %.

Produkt nabízí minimálně invazivní reverzibilní alternativu k plně chirurgickému přístupu. Vzhledem k tomu, že je zařízení dodáváno a získáváno endoskopicky, má možnost být v případě potřeby vyjmuto a bez změny anatomie subjektu.

Povzbuzení časných výsledků klinických studií a podpora pokračujícího zkoumání zařízení pro indikaci T2DM. K dnešnímu dni je v Izraeli více než 400 000 diabetiků a v 90 % případů může diabetes souviset s nadváhou. Více než 50 % těchto pacientů není dobře kontrolováno.

Popis zařízení – ENDOBARRIER Systém EndoBarrier Gastrointestinal Liner získal značku Evropského společenství (CE) dne 11. prosince 2009 a je indikován k léčbě obezity a diabetu 2. typu. Implantát je indikován na dobu trvání implantátu maximálně dvanáct měsíců. Záměrem EndoBarrier je usnadnit kontrolu glykémie a úbytek hmotnosti napodobováním částí bypassu Roux-en-Y. Zařízení se skládá ze 3 součástí: implantátu, zaváděcího systému a vyjímacího systému.

Postup zahrnuje obejití duodena a proximálního jejuna 60 cm nepropustným polymerním návlekem, který je připevněn ke stěně duodena. Tato manžeta zabraňuje kontaktu potravin se stěnou dvanáctníku, čímž rekapituluje jednu z hlavních vlastností operace Roux-en-Y (RYGB).

Pomocí této techniky je kontrola diabetu doprovázena úbytkem hmotnosti, bez nutnosti užívání léků, které mohou způsobit zvýšení hmotnosti / hypoglykémii a mohou nahradit nebo odložit operaci. V nedávné práci de Moura et al bylo 22 subjektům s nekontrolovaným diabetem 2. typu a indexem tělesné hmotnosti mezi 40-60 kg/m² implantován EndoBarrier a prospektivně sledováni po dobu 1 roku.

Autoři zjistili statisticky významné snížení glykémie nalačno (- 30,3 ± 10,2 mg/dl), inzulinu nalačno (- 7,3 ± 2,6 jednotek/ml) a HbA1c (-2,1 ± 0,3 %) u pacientů podstupujících výkon. Závěry studie byly, že EndoBarrier zlepšuje glykemický stav u obézních subjektů s diabetem, a proto představuje nechirurgickou, reverzibilní alternativu bariatrické chirurgie. Interní data z GI Dynamics odhalují, že obézní subjekt (průměrný BMI 44 kg/m²) a nekontrolovaný diabetes (průměrný A1c 8,4 %), kterým byl implantován EndoBarrier po dobu jednoho roku, vykazovali: snížení hladiny A1c o 2,1 % s hodnota nižší než 7 % u 80 % subjektů, průměrné snížení o 20 kg (představující 16 % nadváhy), snížení hladiny triglyceridů o 29 % a snížení LDL-c o 14 %.

Po 12 měsících byl EndoBarrier odstraněn a subjekty zůstaly ve sledování dalších 18 měsíců. Během tohoto období byl dosažený úspěch zachován. Toto je otevřená dvoufázová cesta zkoumající účinek návleku EndoBarrier na kontrolu diabetu a tělesnou hmotnost u diabetických obézních subjektů.

Cíle: Účelem této studie je zhodnotit účinnost EndoBarrier v léčbě diabetu a obezity

Sekundární cíle:

1. Zkoumat účinek EndoBarrier jako modelu pro proximální účinky operace RYGB z hlediska kontroly diabetu.
2. Prozkoumat mechanismy nezávislé na váze, kterými Endobarrier zlepšuje diabetes.
3. Testovat účinek implantace Endobarrier na jaterní steatózu, steatohepatitidu a fibrózu.

Metody a hodnocení:

Návštěva 1 – screening: Všichni potenciální pacienti budou vyšetřeni na způsobilost při návštěvě 1.

Při návštěvě 1 proběhnou následující činnosti: Pacient podepíše formulář informovaného souhlasu (pro hlavní stopu a proceduru senzoru). Kritéria pro zařazení/vyloučení budou přezkoumána.

Demografické údaje: Datum narození, pohlaví. Hodnocení anamnézy a záznam souběžné medikace. Záznam o léčbě diabetu v anamnéze: datum vzniku diabetu, typ, celková dávka a datum zahájení současné léčby. Bude provedeno fyzikální vyšetření a elektrokardiogram (EKG). Nalačno Laboratorní měření budou provedena návštěva 2 - gastro screening

Pacient dorazí na místo nalačno. Během návštěvy 2 proběhnou následující aktivity:

Bude provedena gastroskopie. Bude zahájena léčba 40 mg omeprazolu dvakrát denně 3 dny před návštěvou 4.

Návštěva 3 – zavedení senzoru a jaterní testy Pacient dorazí na místo nalačno. Pacienti se dostaví na místo 2 dny před plánovanou implantací přístroje. Při návštěvě 3 by měl být pacient nalačno.

Na návštěvě 3 proběhnou následující činnosti: Nalačno Laboratorní měření budou provedena. Provede se ultrazvuk pro elastografii a obsah tuku v játrech.

Bude provedeno vložení senzoru. Pacient bude požádán, aby odpověděl na dotazník „Visual analog scale“ (VAS). Bude provedena dietní konzultace Návštěva 4 - Implantace endobariéry: Pacient se dostaví nalačno.

V plné anestezii bude provedena gastroskopie a zaveden vodicí drát k jejunu. Zařízení Endobarirer bude zavedeno přes vodicí drát a zavedeno do duodenálního bulbu. Pod skiaskopií bude zařízení ovládáno a pouzdro bude uvolněno z pouzdra. Kontrastní materiál bude vstříknut skrz pouzdro, aby bylo zajištěno úplné otevření. Po úplném roztažení objímky se uvede v činnost kotevní mechanismus a objímka se ukotví malými háčky k bulbu duodena. Správné zaháknutí bude vizualizováno endoskopicky.

návštěvy 5-17: Budou změřeny vitální funkce, váha, obvod pasu. Budou provedena laboratorní měření nalačno. Bude provedena konzultace diabetu a diety.

návštěva 18: Vyhledání endobariéry: Změří se vitální funkce, váha, obvod pasu. Budou provedena laboratorní měření nalačno. Pacient bude požádán, aby odpověděl na dotazník VAS. Bude provedena konzultace diabetu a diety.

Aportovací procedura bude provedena po sedaci: Na hrot endoskopu se připojí aportovací kukla, do duodena se zavede sonda, skrz sondu se zasune aportovací drapák, zatažením za šňůrku se kotevní háček zhroutí a když všechny háčky jsou v plastovém vytahovacím krytu, endoskop bude bezpečně vytažen.

návštěva 19-22: kontrola : Budou změřeny vitální funkce, váha, obvod pasu. Nalačno Bude provedeno laboratorní měření diabetu a konzultace diety.

Výběrová kritéria:

Pacient může být ze studie vyřazen podle uvážení zkoušejícího kvůli obavám o bezpečnost, jako jsou: nezvladatelná bolest břicha, nezvladatelné zvracení, krvácení do horní části gastrointestinálního traktu, potřeba zahájení podávání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), Aspirin nebo jakékoli jiné léky s krvácením jako potenciálním vedlejším účinkem (tj. Coumadin).