Tratamento com endobarreira em indivíduos obesos com DM2

As terapias atuais, incluindo dieta, exercícios, modificações de comportamento, agentes orais de diabetes e insulina, são empregadas para controlar o Diabetes mellitus tipo 2 (T2DM), mas raramente retornam os indivíduos à euglicemia, requerem aumento da dose ao longo do tempo e podem estar associados à hipoglicemia e ganho de peso . A obesidade é um risco bem estabelecido tanto para o desenvolvimento de diabetes quanto para o aumento da mortalidade. A maioria dos indivíduos com DM2 apresenta sobrepeso ou obesidade. Obesidade e diabetes mellitus tipo 2 são fatores de risco comuns e bem documentados para doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). Para alguns pacientes, a doença NAFLD é uma condição relativamente benigna, para outros, a NAFLD progredirá para cirrose e doença hepática em estágio terminal com complicações associadas, incluindo carcinoma hepatocelular. O tratamento atual para NAFLD e esteatohepatite não alcoólica (NASH) é a redução de peso que pode ser alcançada modificações no estilo de vida, terapia medicamentosa ou cirurgia bariátrica. O Fibro Test e o Fibro Max provaram sua eficácia como biomarcadores não invasivos para NAFLD e NASH em estudos de larga escala. A elastografia transitória, que mede a rigidez do fígado de forma não invasiva, tem sido bem-sucedida na identificação de fibrose na DHGNA.

Além disso, a ultrassonografia designada é um método não invasivo sensível para a quantificação da esteatose, que pode diagnosticar pequenas quantidades de gordura hepática que passariam despercebidas pela ultrassonografia convencional e não são afetadas por fibrose ou esteato-hepatite.

Cirurgia bariátrica para DM2 À luz disso, a cirurgia bariátrica emergiu recentemente como um dos meios mais eficazes de fornecer resolução duradoura e clinicamente significativa do diabetes. A maioria dos indivíduos com DM2 submetidos a esses procedimentos apresenta remissão desse distúrbio. Em uma grande meta-análise de cirurgia bariátrica publicada no Journal of the American Medical Association em 2004, dentro de estudos relatando a resolução do diabetes, 76,8% dos indivíduos apresentaram resolução completa; nos estudos que relataram resolução e melhora ou apenas melhora do diabetes, 85,4% dos indivíduos experimentaram resolução ou melhora do diabetes. Todas as operações bariátricas resultam em melhora notável no DM2, embora com graus variados de eficácia. A resolução do diabetes geralmente ocorre dentro de alguns dias após a cirurgia bariátrica, mesmo antes que a perda de peso acentuada seja alcançada. A resolução do diabetes é mais prevalente após os procedimentos mais "malababsortivos" (BPD ou duodenal switch) e o misto disabsortivo/restritivo Roux-en-y (RYGB) em contraste com a gastroplastia vertical com banda (VBG) puramente restritiva e a banda gástrica ajustável laparoscópica (LAGB). Além disso, parece haver uma gradação da resolução do diabetes em função do procedimento cirúrgico: 98,9% para BPD, 83,7% para RYGB, 71,6% para VBG e 47,9% para LAGB. Indivíduos com a duração mais curta e a forma mais leve de T2DM tiveram uma taxa mais alta de resolução de T2DM após a cirurgia, sugerindo que a intervenção cirúrgica precoce é necessária para aumentar a probabilidade de tornar os indivíduos euglicêmicos. Recentemente, foi publicado que indivíduos com diabetes descontrolado de longa data e obesidade não mórbida apresentam uma alta taxa de remissão (88%) de seu diabetes após a cirurgia de RYGB. No entanto, apesar da considerável eficácia demonstrada pela cirurgia bariátrica na resolução do diabetes, a cirurgia ainda não se tornou um padrão de atendimento para indivíduos obesos com diabetes. Em parte devido a uma compreensão incompleta dos mecanismos de ação, este conceito de cirurgia gastrointestinal como um modificador endócrino ainda não é totalmente adotado pela comunidade clínica e ainda não foi incorporado às estratégias de cuidado.12 Mas talvez mais importante, alguns médicos evocam a irreversibilidade do bypass gástrico e os relatos ocasionais de maus resultados para rotular esta abordagem de "extrema" - para ser reservada como um tratamento de último recurso.

Cirurgia bariátrica para NAFLD A perda de peso após a cirurgia bariátrica resulta em uma melhora acentuada na esteatose hepática. Uma análise de numerosos estudos de biópsia pareada revela evidências convincentes de que melhora significativa na esteatose e inflamação ocorre em pacientes com DHGNA após cirurgia para perda de peso. A regressão e a melhora histológica da NASH foram documentadas após a cirurgia bariátrica.

O sistema de revestimento gastrointestinal "EndoBarrier" é um dispositivo aplicado por via endoscópica que oferece uma alternativa à cirurgia de bypass gástrico. O dispositivo protege o duodeno e o jejuno superior do contato com o quimo, imitando assim o efeito do bypass do intestino anterior de um procedimento de RYGB sem alterar a anatomia do paciente. As secreções pancreáticas e biliares passam pela parte externa do dispositivo e depois se misturam com o quimo no jejuno superior. Com base em experimentos com animais e observações clínicas, o dispositivo EndoBarrier pode fornecer uma intervenção não cirúrgica útil para o tratamento de DM2, com um benefício adicional de perda de peso. Até o momento, mais de 13 estudos envolvendo mais de 500 indivíduos foram realizados com o dispositivo EndoBarrier. Em um estudo, em 12 meses, 23/32 indivíduos com DM2 não controlados (71,9%) conseguiram atingir um valor de HbA1c menor ou igual a 7,0%.

O produto oferece uma alternativa reversível minimamente invasiva para uma abordagem totalmente cirúrgica. Como é entregue e retirado por via endoscópica, o dispositivo tem a opção de ser removido se necessário e sem alterar a anatomia do paciente.

Encorajando os primeiros resultados de ensaios clínicos, apoie a investigação contínua do dispositivo para uma indicação de DM2. Até o momento, existem mais de 400.000 diabéticos em Israel e em 90% dos casos o diabetes pode estar relacionado ao excesso de peso. Mais de 50% desses pacientes não são bem controlados.

Descrição do dispositivo - ENDOBARRIER O sistema EndoBarrier Gastrointestinal Liner recebeu a marca da Comunidade Européia (CE) em 11 de dezembro de 2009 e é indicado para o tratamento de obesidade e diabetes tipo 2. O implante é indicado para um período máximo de duração do implante de doze meses. A intenção do EndoBarrier é facilitar o controle glicêmico e a perda de peso, imitando partes do procedimento de bypass Roux-en-Y. O dispositivo consiste em 3 componentes: o implante, o sistema de entrega e o sistema de remoção.

O procedimento envolve contornar o duodeno e o jejuno proximal com uma manga polimérica não permeável de 60 cm que é fixada à parede duodenal. Esta manga evita o contato do alimento com a parede duodenal, recapitulando assim uma das principais propriedades da operação Roux-en-Y (RYGB).

Com esta técnica, o controlo da diabetes é acompanhado pela perda de peso, sem necessidade de medicamentos que possam provocar aumento de peso/hipoglicemia e que possam servir para substituir ou adiar a cirurgia. Em um artigo recente de Moura et al, Vinte e dois indivíduos com diabetes tipo 2 não controlado e um índice de massa corporal entre 40-60 kg/m² foram implantados com o EndoBarrier e acompanhados prospectivamente por 1 ano.

Os autores encontraram reduções estatisticamente significativas na glicemia de jejum (- 30,3 ± 10,2 mg/dL), insulina em jejum (- 7,3 ± 2,6 unidades/mL) e HbA1c (-2,1±0,3%) em pacientes submetidos ao procedimento. As conclusões do estudo foram que o EndoBarrier melhora o estado glicêmico em indivíduos obesos com diabetes e, portanto, representa uma alternativa não cirúrgica e reversível à cirurgia bariátrica. Dados internos da GI Dynamics revelam que indivíduos obesos (IMC médio de 44 kg/m²) e diabéticos não controlados (A1c médio de 8,4%) que receberam implante de EndoBarrier por um ano apresentaram: redução de 2,1% do nível de A1c, com valor inferior a 7% em 80% dos sujeitos, uma redução média de 20 Kg (representando 16% do excesso de peso), uma redução de 29% no nível de triglicerídeos e uma redução de 14% no LDL-c.

Após 12 meses, o EndoBarrier foi removido e os indivíduos permaneceram em acompanhamento por mais 18 meses. Durante esse período, a conquista foi mantida. Este é um estudo aberto de duas fases que investiga o efeito de uma luva EndoBarrier no controle do diabetes e no peso corporal em indivíduos diabéticos obesos.

Objetivos: O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia do EndoBarrier no tratamento de diabetes e obesidade

Objetivos Secundários:

1. Examinar o efeito do EndoBarrier como modelo para os efeitos proximais da cirurgia RYGB em termos de controle do diabetes.
2. Explorar os mecanismos independentes de peso pelos quais o Endobarrier melhora o diabetes.
3. Testar o efeito da implantação de Endobarrier na esteatose hepática, esteato-hepatite e fibrose.

Métodos e avaliações:

Visita 1-triagem: Todos os pacientes em potencial serão avaliados quanto à elegibilidade na visita 1.

As seguintes atividades ocorrerão na Visita 1: O paciente assina o formulário de consentimento informado (para a trilha principal e o procedimento do sensor). Os critérios de inclusão/exclusão serão revistos.

Demográfico: Data de nascimento, sexo. Avaliação da história médica e registro de medicação concomitante. Histórico de tratamento do diabetes: data de início do diabetes, tipo, dose total e data de início do tratamento atual. Um exame físico e um eletrocardiograma (ECG) serão realizados. Jejum Medições laboratoriais serão realizadas visita 2 - triagem gastro

O paciente chegará ao local em jejum. As seguintes atividades ocorrerão na Visita 2:

Será realizada gastroscopia. 40 mg de Omeprazol duas vezes ao dia 3 dias antes da visita 4 serão iniciados.

Visita 3 - inserção do sensor e testes de fígado O paciente chegará ao local em jejum. Os pacientes chegarão ao local 2 dias antes do implante planejado do dispositivo. O paciente deve estar em jejum na visita 3.

As seguintes atividades ocorrerão na Visita 3: Jejum Serão realizadas medições laboratoriais. Será realizada ultrassonografia para elastografia e teor de gordura hepática.

A inserção do sensor será realizada. O paciente será solicitado a responder o questionário "Escala visual analógica" (VAS). Será realizada consulta dietética Visita 4 - Implante de endobarreira: O paciente chegará em jejum.

Sob anestesia total, a gastroscopia será realizada e um fio-guia será inserido no jejuno. O dispositivo Endobarrer será inserido sobre o fio-guia e introduzido no bulbo duodenal. Sob fluoroscopia o aparelho será operado e a luva será liberada de sua cápsula. O material de contraste será injetado através da manga para garantir a abertura total. Após a expansão total da manga, o mecanismo de ancoragem será acionado e a manga será ancorada por pequenos ganchos ao bulbo duodenal. O gancho correto será visualizado endoscopicamente.

visitas 5-17: Sinais vitais, peso, circunferências da cintura serão medidos. Jejum Serão realizadas medições laboratoriais. Será realizada consulta de diabetes e dieta.

visita 18: Recuperação de endobarrier: Serão medidos sinais vitais, peso, circunferências da cintura. Jejum Serão realizadas medições laboratoriais. O paciente será solicitado a responder o questionário VAS. Será realizada consulta de diabetes e dieta.

O procedimento de recuperação será realizado após a sedação: Um capuz de recuperação será conectado à ponta do endoscópio, um endoscópio será introduzido no duodeno, uma pinça de recuperação será inserida através do endoscópio, puxando o cordão, o gancho de ancoragem será desmoronado e quando todos os ganchos estão dentro do capô de recuperação de plástico, o endoscópio será retirado com segurança.

visita 19-22: acompanhamento : Serão medidos os sinais vitais, peso e circunferência da cintura. Jejum Serão realizadas medições laboratoriais de Diabetes e consulta de dieta.

Critérios de retirada:

O paciente pode ser retirado do estudo a critério do investigador devido a uma preocupação de segurança, como: dor abdominal intratável, vômito intratável, sangramento gastrointestinal superior, necessidade de iniciar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), Aspirina ou qualquer outro medicamento com sangramento como um efeito colateral potencial (ou seja, Coumadin).