Endobarriärbehandling hos överviktiga personer med T2DM

Nuvarande terapier, inklusive kost, träning, beteendeförändringar, orala diabetesmedel och insulin, används för att kontrollera typ 2-diabetes mellitus (T2DM), men återför sällan patienter till euglykemi, kräver dosökning över tid och kan associeras med hypoglykemi och viktökning . Fetma är en väletablerad risk för såväl utveckling av diabetes som för ökad dödlighet. Majoriteten av individer med T2DM är överviktiga eller feta. Fetma och typ 2-diabetes mellitus är vanliga och väldokumenterade riskfaktorer för icke-alkoholisk fettleversjukdom (NAFLD). För vissa patienter är NAFLD-sjukdom ett relativt godartat tillstånd, för andra kommer NAFLD att utvecklas till cirros och leversjukdom i slutstadiet med tillhörande komplikationer inklusive hepatocellulär carcino. Den nuvarande behandlingen för NAFLD och icke-alkoholisk steatohepatit (NASH) är viktminskning som kan uppnås genom att livsstilsförändringar, läkemedelsbehandling eller bariatrisk kirurgi. Fibrotestet och Fibro Max har bevisat sin effektivitet som icke-invasiva biomarkörer för NAFLD och NASH i storskaliga studier. Transient elastografi som mäter leverstelhet icke-invasivt har varit framgångsrikt för att identifiera fibros i NAFLD.

Dessutom är betecknad sonografi en känslig icke-invasiv metod för kvantifiering av steatos som kan diagnostisera små mängder leverfett som skulle missas av konventionell sonografi och som inte påverkas av fibros eller steatohepatit.

Bariatrisk kirurgi för T2DM Mot bakgrund av detta har bariatrisk kirurgi nyligen framstått som ett av de mest effektiva sätten att tillhandahålla varaktig, kliniskt signifikant lösning av diabetes. Majoriteten av patienter med T2DM som genomgår dessa procedurer har remission av denna störning. I en stor metaanalys av bariatrisk kirurgi publicerad i Journal of the American Medical Association 2004, inom studier som rapporterade att diabetes upplösts, upplevde 76,8 % av försökspersonerna fullständig upplösning; inom studier som rapporterade både upplösning och förbättring eller endast förbättring av diabetes, upplevde 85,4 % av försökspersonerna upplösning eller förbättring av diabetes. Alla bariatriska operationer resulterar i anmärkningsvärd förbättring av T2DM men med varierande grad av effekt. Upplösning av diabetes inträffar ofta inom några dagar efter överviktsoperation, även innan markant viktminskning uppnås. Upplösning av diabetes är vanligare efter de mer "malabsorptiva" procedurerna (BPD eller duodenal switch) och den blandade malabsorptiva/restriktiva Roux-en-y (RYGB) i motsats till den rent restriktiva vertikalbandade gastroplastiken (VBG) och laparoskopisk justerbar magbanding (LAGB) förfaranden. Dessutom verkar det finnas en gradering av diabetesupplösning som en funktion av det operativa förfarandet: 98,9% för BPD, 83,7% för RYGB, 71,6% för VBG och 47,9% för LAGB. Försökspersoner med den kortaste varaktigheten och den mildaste formen av T2DM hade en högre grad av T2DM-upplösning efter operation, vilket tyder på att tidig kirurgisk intervention är motiverad för att öka sannolikheten för att göra försökspersonerna euglykemiska. Nyligen har det publicerats att patienter med långvarig okontrollerad diabetes och icke-sjuklig fetma har en hög remissionsfrekvens (88 %) av sin diabetes efter RYGB-operation. Men trots den avsevärda effektivitet som överviktskirurgin visar för att lösa diabetes, har kirurgi ännu inte blivit en standard för vård för patienter som är överviktiga med diabetes. Delvis på grund av en ofullständig förståelse av verkningsmekanismerna, är detta koncept av gastrointestinal kirurgi som en endokrin modifierare ännu inte helt omfamnad av det kliniska samhället och har ännu inte införlivats i vårdstrategier.12 Men kanske ännu viktigare, vissa läkare framkallar irreversibiliteten av gastric bypass och enstaka rapporter om dåliga resultat för att märka detta tillvägagångssätt som "extremt" - att reserveras som en sista utväg.

Bariatrisk kirurgi för NAFLD Viktminskning efter bariatrisk kirurgi resulterar i en markant förbättring av leversteatos. En analys av ett flertal parade biopsistudier avslöjar övertygande bevis för att signifikant förbättring av steatos och inflammation inträffar hos NAFLD-patienter efter viktminskningskirurgi. Regression och histologisk förbättring av NASH har dokumenterats efter bariatrisk kirurgi.

"EndoBarrier" Gastrointestinal Liner System är en endoskopiskt levererad enhet som erbjuder ett alternativ till gastric bypass-kirurgi. Enheten skyddar tolvfingertarmen och övre jejunum från kontakt med chyme, och efterliknar därigenom fortarm bypass-effekten av en RYGB-procedur utan att ändra patientens anatomi. Bukspottkörtel- och gallsekret passerar längs utsidan av enheten och blandas sedan med chyme i övre jejunum. Baserat på djurexperiment och kliniska observationer kan EndoBarrier-enheten vara ett användbart icke-kirurgiskt ingrepp för att behandla T2DM, med en extra fördel av viktminskning. Hittills har över 13 studier med över 500 försökspersoner utförts med EndoBarrier-enheten. I en studie kunde 23/32 okontrollerade T2DM-personer (71,9 %) efter 12 månader uppnå ett HbA1c-värde mindre än eller lika med 7,0 %.

Produkten erbjuder ett minimalt invasivt reversibelt alternativ till ett helt kirurgiskt tillvägagångssätt. Eftersom den levereras och hämtas endoskopiskt har enheten möjlighet att avlägsnas vid behov och utan att ändra en patients anatomi.

Uppmuntrar tidiga resultat från kliniska prövningar, stödjer fortsatt undersökning av enheten för en T2DM-indikation. Hittills finns det över 400 000 diabetiker i Israel och i 90 % av fallen kan diabetes relateras till övervikt. Över 50 % av dessa patienter är inte välkontrollerade.

Beskrivning av enheten - ENDOBARRIER EndoBarrier Gastrointestinal Liner-systemet fick EU-märket (CE) den 11 december 2009 och är indicerat för behandling av fetma och typ 2-diabetes. Implantatet är indicerat för en maximal implantatperiod på tolv månader. Syftet med EndoBarrier är att underlätta glykemisk kontroll och viktminskning genom att efterlikna delar av Roux-en-Y bypass-proceduren. Enheten består av 3 komponenter: implantatet, leveranssystemet och borttagningssystemet.

Proceduren innebär att tolvfingertarmen och den proximala jejunum förbigås med en 60 cm icke-permeabel polymerhylsa som är fäst vid duodenalväggen. Denna hylsa förhindrar att maten kommer i kontakt med tolvfingertarmen, och återskapar därigenom en av huvudegenskaperna hos Roux-en-Y (RYGB) operationen.

Med denna teknik åtföljs kontroll av diabetes av viktminskning, utan behov av mediciner som kan orsaka viktökning/hypoglykemi och kan tjäna till att ersätta eller skjuta upp operationen. I en färsk artikel av de Moura et al implanterades tjugotvå patienter med okontrollerad typ 2-diabetes och ett kroppsmassaindex mellan 40-60 kg/m² med EndoBarrier och följdes prospektivt under 1 år.

Författarna fann statistiskt signifikanta minskningar av fasteblodsocker (-30,3 ± 10,2 mg/dL), fastande insulin (-7,3 ± 2,6 enheter/ml) och HbA1c (-2,1±0,3%) hos patienter som genomgick ingreppet. Studiens slutsatser var att EndoBarrier förbättrar glykemisk status hos överviktiga patienter med diabetes och därför representerar ett icke-kirurgiskt, reversibelt alternativ till överviktskirurgi. Interna data från GI Dynamics avslöjar att överviktiga patienter (genomsnittligt BMI på 44 kg/m²) och okontrollerad diabetes (genomsnittlig A1c på 8,4 %) som implanterades med EndoBarrier under ett år visade: en minskning med 2,1 % av A1c-nivån, med en värde på mindre än 7 % hos 80 % av försökspersonerna, en genomsnittlig minskning med 20 kg (motsvarande 16 % av övervikten), en 29 % minskning av triglyceridnivån och en 14 % minskning av LDL-c.

Efter 12 månader togs EndoBarrier bort och försökspersonerna förblev i uppföljning i ytterligare 18 månader. Under denna period bibehölls prestationen. Detta är en öppen tvåfasbana som undersöker effekten av en EndoBarrier-hylsa på diabeteskontroll och kroppsvikt hos patienter med diabetes överviktiga.

Syfte: Syftet med denna studie är att utvärdera effekten av EndoBarrier vid behandling av diabetes och fetma

Sekundära mål:

1. Att undersöka effekten av EndoBarrier som modell för de proximala effekterna av RYGB-kirurgin när det gäller diabeteskontroll.
2. Att utforska de viktoberoende mekanismerna genom vilka Endobarriären förbättrar diabetes.
3. För att testa effekten av Endobarriärimplantation på leversteatos, steatohepatit och fibros.

Metoder och bedömningar:

Besök 1-screening: Alla potentiella patienter kommer att screenas för behörighet vid besök 1.

Följande aktiviteter kommer att ske vid besök 1: Patienten undertecknar formuläret för informerat samtycke (för huvudspåret och sensorproceduren). Kriterier för inkludering/uteslutning kommer att ses över.

Demografisk: Födelsedatum, kön. Anamneseutvärdering och samtidig medicinering. Diabeteshistorik behandlingsjournal: startdatum för diabetes, typ, total dos och startdatum för aktuell behandling. En fysisk undersökning och elektrokardiogram (EKG) kommer att genomföras. Fasta Laboratoriemätningar kommer att utföras besök 2 - gastroscreening

Patienten kommer fastande till platsen. Följande aktiviteter kommer att ske på besök 2:

Gastroskopi kommer att utföras. 40 mg Omeprazol två gånger dagligen 3 dagar före besök 4 kommer att påbörjas.

Besök 3 - sensorinsättning & levertester Patienten kommer fastande till platsen. Patienterna kommer att anlända till platsen 2 dagar före den planerade implantationen av enheten. Patienten ska vara fastande vid besök 3.

Följande aktiviteter kommer att ske vid besök 3: Fastande Laboratoriemätningar kommer att utföras. Ultraljud för elastografi och leverfetthalt kommer att utföras.

Sensorinsättning kommer att utföras. Patienten kommer att bli ombedd att svara på frågeformuläret "Visual analog scale" (VAS). Kostkonsultation kommer att utföras Besök 4 - Endobarriärimplantation: Patienten kommer fram i fastande tillstånd.

Under full narkos kommer gastroskopi att utföras och en guidetråd kommer att föras in i jejunum. Endobarrirer-enheten kommer att föras över guidetråden och införas i duodenalbulben. Under fluoroskopi kommer enheten att opereras och hylsan kommer att frigöras från sin kapsel. Kontrastmaterial kommer att injiceras genom hylsan för att säkerställa full öppning. Efter full expansion av hylsan kommer förankringsmekanismen att manövreras och hylsan förankras med små krokar till duodenalbulben. Korrekt krokning kommer att visualiseras endoskopiskt.

besök 5-17: Vitala tecken, vikt, midjemått kommer att mätas. Fastande Laboratoriemätningar kommer att utföras. Diabetes- och kostrådgivning kommer att genomföras.

besök 18: Endobarriärhämtning: Vitala tecken, vikt, midjemått kommer att mätas. Fastande Laboratoriemätningar kommer att utföras. Patienten kommer att bli ombedd att svara på VAS-enkäten. Diabetes- och kostrådgivning kommer att genomföras.

Återtagningsproceduren kommer att utföras efter sedering: En apporteringshuva kommer att kopplas till endoskopspetsen, en scope kommer att introduceras till tolvfingertarmen, en apporteringsgripare kommer att föras in genom kikaren, genom att dra i dragsko kommer förankringskroken att kollapsa och när alla krokar är inom plasthuven för att hämta endoskopet kommer att dras ut säkert.

besök 19-22: uppföljning : Vitala tecken, vikt, midjemått kommer att mätas. Fasta Laboratoriemätningar kommer att utföras Diabetes och kostrådgivning kommer att utföras.

Uttagskriterier:

Patienten kan dras tillbaka från studien efter utredarens gottfinnande på grund av säkerhetsproblem, såsom: svårbehandlad buksmärta, svårlösta kräkningar, blödning från övre GI, behovet av att inleda icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), Aspirin eller andra läkemedel med blödning som en potentiell biverkning (dvs. Coumadin).