Endobarrier Leczenie u osób otyłych z T2DM

Obecne terapie, w tym dieta, ćwiczenia fizyczne, modyfikacje zachowania, doustne leki przeciwcukrzycowe i insulina, są stosowane do kontrolowania cukrzycy typu 2 (T2DM), ale rzadko przywracają stan euglikemii, wymagają zwiększania dawki w czasie i mogą być związane z hipoglikemią i przyrostem masy ciała . Otyłość jest dobrze znanym ryzykiem zarówno rozwoju cukrzycy, jak i zwiększonej śmiertelności. Większość osób z T2DM ma nadwagę lub otyłość. Otyłość i cukrzyca typu 2 są powszechnymi i dobrze udokumentowanymi czynnikami ryzyka niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD). U niektórych pacjentów choroba NAFLD jest względnie łagodną chorobą, u innych NAFLD prowadzi do marskości i schyłkowej niewydolności wątroby z towarzyszącymi powikłaniami, w tym rakiem wątrobowokomórkowym. Obecne leczenie NAFLD i niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH) polega na redukcji masy ciała, którą można osiągnąć poprzez modyfikacja stylu życia, farmakoterapia czy chirurgia bariatryczna. Fibro Test i Fibro Max udowodniły swoją skuteczność jako nieinwazyjne biomarkery NAFLD i NASH w badaniach na dużą skalę. Przejściowa elastografia, która mierzy sztywność wątroby w sposób nieinwazyjny, okazała się skuteczna w rozpoznawaniu zwłóknienia w NAFLD.

Ponadto wyznaczona ultrasonografia jest czułą, nieinwazyjną metodą ilościowego określania stłuszczenia wątroby, która pozwala zdiagnozować niewielkie ilości tłuszczu wątrobowego, które zostałyby pominięte w konwencjonalnej ultrasonografii i na które nie ma wpływu zwłóknienie ani stłuszczeniowe zapalenie wątroby.

Chirurgia bariatryczna w cukrzycy typu 2 W świetle powyższego chirurgia bariatryczna okazała się ostatnio jednym z najskuteczniejszych sposobów zapewnienia trwałego, klinicznie znaczącego wyleczenia cukrzycy. Większość pacjentów z T2DM poddanych tym zabiegom ma remisję tego zaburzenia. W dużej metaanalizie dotyczącej chirurgii bariatrycznej, opublikowanej w Journal of the American Medical Association w 2004 r., w ramach badań zgłaszających ustąpienie cukrzycy, u 76,8% badanych wystąpiło całkowite ustąpienie; w badaniach, w których odnotowano zarówno ustąpienie, jak i poprawę lub tylko poprawę cukrzycy, 85,4% badanych doświadczyło ustąpienia lub poprawy cukrzycy. Wszystkie operacje bariatryczne skutkują niezwykłą poprawą w T2DM, chociaż z różnym stopniem skuteczności. Ustąpienie cukrzycy często następuje w ciągu kilku dni po operacji bariatrycznej, nawet przed osiągnięciem znacznej utraty wagi. Ustąpienie cukrzycy jest bardziej rozpowszechnione po zabiegach bardziej „złego wchłaniania” (BPD lub zmiana dwunastnicy) i mieszanej złej absorpcji / restrykcji Roux-en-y (RYGB) w przeciwieństwie do czysto restrykcyjnej gastroplastyki wertykalnej (VBG) i laparoskopowej regulowanej opaski żołądkowej (LAGB). Ponadto wydaje się, że istnieje gradacja ustępowania cukrzycy w zależności od procedury operacyjnej: 98,9% dla BPD, 83,7% dla RYGB, 71,6% dla VBG i 47,9% dla LAGB. Pacjenci z najkrótszym czasem trwania i najłagodniejszą postacią T2DM mieli wyższy wskaźnik ustępowania T2DM po operacji, co sugeruje, że wczesna interwencja chirurgiczna jest uzasadniona w celu zwiększenia prawdopodobieństwa uzyskania euglikemii u pacjentów. Ostatnio opublikowano, że u osób z długotrwale niekontrolowaną cukrzycą i otyłością nieuleczalną występuje wysoki odsetek remisji (88%) cukrzycy po operacji RYGB. Jednak pomimo znacznej skuteczności chirurgii bariatrycznej w leczeniu cukrzycy, chirurgia nie stała się jeszcze standardem opieki nad osobami otyłymi z cukrzycą. Po części z powodu niepełnego zrozumienia mechanizmów działania, ta koncepcja chirurgii przewodu pokarmowego jako modyfikatora endokrynologicznego nie jest jeszcze w pełni przyjęta przez społeczność kliniczną i nie została jeszcze włączona do strategii opieki.12 Ale co być może ważniejsze, niektórzy klinicyści powołują się na nieodwracalność bajpasu żołądka i sporadyczne doniesienia o słabych wynikach, aby nazwać to podejście „ekstremalnym” – zarezerwowanym jako leczenie ostateczne.

Chirurgia bariatryczna w NAFLD Utrata masy ciała po operacji bariatrycznej skutkuje wyraźną poprawą stłuszczenia wątroby. Analiza wielu par badań biopsyjnych ujawnia przekonujące dowody na to, że u pacjentów z NAFLD po operacji odchudzającej występuje znaczna poprawa w zakresie stłuszczenia i stanu zapalnego. Udokumentowano regresję i histologiczną poprawę NASH po operacji bariatrycznej.

System wkładek żołądkowo-jelitowych „EndoBarrier” to urządzenie dostarczane endoskopowo, które stanowi alternatywę dla operacji pomostowania żołądka. Urządzenie chroni dwunastnicę i górną część jelita czczego przed kontaktem z treścią pokarmową, naśladując w ten sposób efekt obejścia jelita przedniego w procedurze RYGB bez zmiany anatomii pacjenta. Wydzieliny trzustkowe i żółciowe przechodzą na zewnątrz urządzenia, a następnie mieszają się z treścią pokarmową w górnym jelicie czczym. W oparciu o eksperymenty na zwierzętach i obserwacje kliniczne, urządzenie EndoBarrier może stanowić użyteczną niechirurgiczną interwencję w leczeniu T2DM, z dodatkową korzyścią w postaci utraty wagi. Do tej pory przeprowadzono ponad 13 badań obejmujących ponad 500 osób z użyciem urządzenia EndoBarrier. W jednym z badań po 12 miesiącach 23/32 niekontrolowanych pacjentów z T2DM (71,9%) było w stanie osiągnąć wartość HbA1c mniejszą lub równą 7,0%.

Produkt oferuje minimalnie inwazyjną, odwracalną alternatywę dla w pełni chirurgicznego podejścia. Ponieważ jest dostarczany i pobierany endoskopowo, urządzenie ma możliwość usunięcia w razie potrzeby i bez zmiany anatomii pacjenta.

Zachęcając do uzyskania wczesnych wyników badań klinicznych, wspieraj dalsze badania urządzenia pod kątem wskazań do T2DM. Do tej pory w Izraelu jest ponad 400 000 chorych na cukrzycę, aw 90% przypadków cukrzyca może być związana z nadwagą. Ponad 50% tych pacjentów nie jest dobrze kontrolowanych.

Opis urządzenia - ENDOBARRIER System EndoBarrier Gastrointestinal Liner otrzymał znak Wspólnoty Europejskiej (CE) w dniu 11 grudnia 2009 roku i jest wskazany w leczeniu otyłości i cukrzycy typu 2. Implant jest wskazany dla maksymalnego okresu trwania implantu wynoszącego dwanaście miesięcy. Intencją EndoBarrier jest ułatwienie kontroli glikemii i utraty wagi poprzez naśladowanie części procedury obejścia Roux-en-Y. Urządzenie składa się z 3 elementów: implantu, systemu wprowadzania i systemu usuwania.

Zabieg polega na pominięciu dwunastnicy i bliższej części jelita czczego za pomocą nieprzepuszczalnego rękawa polimerowego o długości 60 cm, który mocuje się do ściany dwunastnicy. Rękaw ten zapobiega kontaktowi pokarmu ze ścianą dwunastnicy, przywracając w ten sposób jedną z głównych właściwości operacji Roux-en-Y (RYGB).

Dzięki tej technice kontroli cukrzycy towarzyszy utrata masy ciała, bez konieczności stosowania leków, które mogą powodować przyrost masy ciała/hipoglikemię i mogą służyć do zastąpienia lub odroczenia operacji. W niedawnym artykule de Moura i wsp., dwudziestu dwóm pacjentom z niekontrolowaną cukrzycą typu 2 i wskaźnikiem masy ciała pomiędzy 40-60 kg/m² wszczepiono EndoBarrier i obserwowano prospektywnie przez 1 rok.

Autorzy stwierdzili statystycznie istotne zmniejszenie stężenia glukozy we krwi na czczo (-30,3 ± 10,2 mg/dl), insuliny na czczo (-7,3 ± 2,6 jednostek/ml) i HbA1c (-2,1 ± 0,3%) u pacjentów poddawanych zabiegowi. Wnioski z badania były takie, że EndoBarrier poprawia stan glikemii u otyłych pacjentów z cukrzycą i dlatego stanowi niechirurgiczną, odwracalną alternatywę dla chirurgii bariatrycznej. Wewnętrzne dane z GI Dynamics ujawniają, że osoby otyłe (średni BMI 44 kg/m2) i niekontrolowana cukrzyca (średnia A1c 8,4%), którym wszczepiono EndoBarrier na okres jednego roku, wykazały: obniżenie poziomu A1c o 2,1%, z wartość poniżej 7% u 80% badanych, średnia redukcja o 20 kg (co odpowiada 16% nadwagi), redukcja poziomu triglicerydów o 29% i redukcja LDL-c o 14%.

Po 12 miesiącach usunięto EndoBarrier i pacjenci pozostawali pod obserwacją przez dodatkowe 18 miesięcy. W tym okresie osiągnięcie to zostało utrzymane. Jest to otwarta, dwufazowa próba badająca wpływ rękawa EndoBarrier na kontrolę cukrzycy i masę ciała u otyłych osób z cukrzycą.

Cel pracy: Celem pracy jest ocena skuteczności preparatu EndoBarrier w leczeniu cukrzycy i otyłości

Cele drugorzędne:

1. Zbadanie wpływu EndoBarrier jako modelu proksymalnych efektów operacji RYGB na kontrolę cukrzycy.
2. Zbadanie niezależnych od wagi mechanizmów, dzięki którym Endobarrier poprawia cukrzycę.
3. Badanie wpływu implantacji Endobarrier na stłuszczenie wątroby, stłuszczeniowe zapalenie wątroby i zwłóknienie.

Metody i oceny:

Wizyta 1 – badanie przesiewowe: Wszyscy potencjalni pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem kwalifikowalności podczas wizyty 1.

Podczas Wizyty 1 odbędą się następujące czynności: Pacjent podpisuje formularz świadomej zgody (dla ścieżki głównej i procedury z czujnikiem). Kryteria włączenia/wyłączenia zostaną poddane przeglądowi.

Dane demograficzne: data urodzenia, płeć. Ocena historii medycznej i rejestr towarzyszących leków. Historia leczenia cukrzycy: data zachorowania na cukrzycę, typ, dawka całkowita i data rozpoczęcia aktualnego leczenia. Zostanie przeprowadzone badanie fizykalne i elektrokardiogram (EKG). Na czczo Pomiary laboratoryjne będą wykonywane Wizyta 2 - przesiewowe gastro

Pacjent przybędzie na miejsce na czczo. Podczas wizyty 2 odbędą się następujące działania:

Zostanie wykonana gastroskopia. Zostanie rozpoczęte 40 mg omeprazolu dwa razy dziennie 3 dni przed wizytą 4.

Wizyta 3 - wprowadzenie czujnika i testy wątrobowe Pacjent przybywa na miejsce na czczo. Pacjenci przyjeżdżają na miejsce na 2 dni przed planowanym wszczepieniem urządzenia. Podczas wizyty 3 pacjent powinien być na czczo.

Podczas Wizyty 3 odbędą się następujące czynności: Na czczo Zostaną wykonane pomiary laboratoryjne. Wykonane zostanie USG w celu oceny elastografii i zawartości tłuszczu w wątrobie.

Zostanie przeprowadzone wprowadzenie czujnika. Pacjent zostanie poproszony o wypełnienie kwestionariusza „Visual Analog Scale” (VAS). Przeprowadzona zostanie konsultacja dietetyczna. Wizyta 4 - Wszczepienie Endobarrier: Pacjent przyjedzie na czczo.

W pełnym znieczuleniu zostanie wykonana gastroskopia i wprowadzony zostanie prowadnik do jelita czczego. Urządzenie Endobarrierer zostanie wprowadzone po prowadniku i wprowadzone do opuszki dwunastnicy. Podczas fluoroskopii urządzenie zostanie uruchomione, a rękaw zostanie uwolniony z kapsułki. Materiał kontrastowy zostanie wstrzyknięty przez rękaw, aby zapewnić pełne otwarcie. Po pełnym rozprężeniu rękawa mechanizm kotwiczący zostanie uruchomiony i rękaw zostanie zakotwiczony małymi haczykami do opuszki dwunastnicy. Prawidłowe zahaczenie zostanie zwizualizowane endoskopowo.

wizyty 5-17: Zmierzone zostaną parametry życiowe, waga, obwody talii. Na czczo zostaną wykonane pomiary laboratoryjne. Przeprowadzona zostanie konsultacja diabetologiczna i dietetyczna.

wizyta 18: Wydobycie bariery ochronnej: Zostaną zmierzone parametry życiowe, waga, obwód talii. Na czczo zostaną wykonane pomiary laboratoryjne. Pacjent zostanie poproszony o wypełnienie kwestionariusza VAS. Przeprowadzona zostanie konsultacja diabetologiczna i dietetyczna.

Procedura wydobycia zostanie przeprowadzona po sedacji: do końcówki endoskopu zostanie podłączony kapturek do wydobycia, do dwunastnicy zostanie wprowadzony wziernik, przez wziernik zostanie wprowadzony chwytak do wydobycia, pociągnięcie za sznurek spowoduje zapadnięcie się haka kotwiczącego, a po wszystkie haki znajdują się w plastikowej osłonie, endoskop zostanie bezpiecznie wyciągnięty.

wizyta 19-22: obserwacja: Zostaną zmierzone parametry życiowe, waga, obwód talii. Na czczo Zostaną wykonane pomiary laboratoryjne Cukrzyca oraz konsultacja dietetyczna.

Kryteria wycofania:

Pacjent może zostać wycofany z badania według uznania badacza ze względów bezpieczeństwa, takich jak: nieustępliwy ból brzucha, nieustępliwe wymioty, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, konieczność rozpoczęcia stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), Aspiryna lub inne leki, których potencjalnym skutkiem ubocznym może być krwawienie (np. kumadyna).