Tratamiento Endobarrier en sujetos obesos con DM2

Las terapias actuales que incluyen dieta, ejercicio, modificaciones del comportamiento, agentes orales para la diabetes e insulina, se emplean para controlar la diabetes mellitus tipo 2 (T2DM), pero rara vez regresan a los sujetos a la euglucemia, requieren un aumento de la dosis con el tiempo y se pueden asociar con hipoglucemia y aumento de peso. . La obesidad es un riesgo bien establecido tanto para el desarrollo de diabetes como para el aumento de la mortalidad. La mayoría de las personas con DM2 tienen sobrepeso u obesidad. La obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 son factores de riesgo comunes y bien documentados para la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA). Para algunos pacientes, la NAFLD es una condición relativamente benigna, para otros, la NAFLD progresará a cirrosis y enfermedad hepática terminal con complicaciones asociadas, incluido el carcino hepatocelular. El tratamiento actual para la NAFLD y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) es la reducción de peso, que se puede lograr modificaciones del estilo de vida, tratamiento farmacológico o cirugía bariátrica. Fibro Test y Fibro Max han demostrado su eficacia como biomarcadores no invasivos para NAFLD y NASH en estudios a gran escala. La elastografía transitoria, que mide la rigidez del hígado de forma no invasiva, ha tenido éxito en la identificación de la fibrosis en NAFLD.

Además, la ecografía designada es un método no invasivo sensible para la cuantificación de la esteatosis que puede diagnosticar pequeñas cantidades de grasa hepática que no se detectarían en la ecografía convencional y que no se ven afectadas por la fibrosis o la esteatohepatitis.

Cirugía bariátrica para T2DM A la luz de esto, la cirugía bariátrica ha surgido recientemente como uno de los medios más efectivos para brindar una resolución duradera y clínicamente significativa de la diabetes. La mayoría de los sujetos con DM2 que se someten a estos procedimientos tienen remisión de este trastorno. En un gran metanálisis de cirugía bariátrica publicado en Journal of the American Medical Association en 2004, dentro de los estudios que informaron la resolución de la diabetes, el 76,8 % de los sujetos experimentó una resolución completa; dentro de los estudios que informaron tanto la resolución como la mejora o solo la mejora de la diabetes, el 85,4 % de los sujetos experimentó la resolución o la mejora de la diabetes. Todas las operaciones bariátricas dan como resultado una mejora notable en la DM2, aunque con diversos grados de eficacia. La resolución de la diabetes a menudo ocurre dentro de los días posteriores a la cirugía bariátrica, incluso antes de que se logre una pérdida de peso marcada. La resolución de la diabetes es más prevalente después de los procedimientos más "malabsortivos" (BPD o cruce duodenal) y el Roux-en-y mixto malabsortivo/restrictivo (RYGB) en contraste con la gastroplastia vertical con banda puramente restrictiva (VBG) y la banda gástrica ajustable laparoscópica. (LAGB) procedimientos. Además, parece haber una gradación de la resolución de la diabetes en función del procedimiento quirúrgico: 98,9 % para BPD, 83,7 % para RYGB, 71,6 % para VBG y 47,9 % para LAGB. Los sujetos con la duración más corta y la forma más leve de DM2 tuvieron una tasa más alta de resolución de la DM2 después de la cirugía, lo que sugiere que se justifica una intervención quirúrgica temprana para aumentar la probabilidad de que los sujetos tengan euglucemia. Recientemente, se ha publicado que los sujetos con diabetes no controlada de larga duración y obesidad no mórbida tienen una alta tasa de remisión (88 %) de su diabetes después de la cirugía de BGYR. Sin embargo, a pesar de la considerable eficacia mostrada por la cirugía bariátrica en la resolución de la diabetes, la cirugía aún no se ha convertido en un estándar de atención para los sujetos obesos con diabetes. En parte debido a una comprensión incompleta de los mecanismos de acción, este concepto de la cirugía gastrointestinal como un modificador endocrino aún no ha sido completamente adoptado por la comunidad clínica y aún no se ha incorporado a las estrategias de atención.12 Pero quizás lo más importante es que algunos médicos evocan la irreversibilidad del bypass gástrico y los informes ocasionales de malos resultados para etiquetar este enfoque como "extremo", para ser reservado como tratamiento de último recurso.

Cirugía bariátrica para NAFLD La pérdida de peso después de la cirugía bariátrica da como resultado una marcada mejoría en la esteatosis hepática. Un análisis de numerosos estudios de biopsias pareadas revela evidencia convincente de que se produce una mejora significativa en la esteatosis y la inflamación en pacientes con NAFLD después de la cirugía para perder peso. Se ha documentado la regresión y la mejoría histológica de NASH después de la cirugía bariátrica.

El sistema de revestimiento gastrointestinal "EndoBarrier" es un dispositivo administrado por vía endoscópica que ofrece una alternativa a la cirugía de derivación gástrica. El dispositivo protege el duodeno y el yeyuno superior del contacto con el quimo, imitando así el efecto de derivación del intestino anterior de un procedimiento RYGB sin alterar la anatomía del sujeto. Las secreciones pancreáticas y biliares pasan por el exterior del dispositivo y luego se mezclan con el quimo en el yeyuno superior. Basado en experimentos con animales y observaciones clínicas, el dispositivo EndoBarrier puede proporcionar una intervención no quirúrgica útil para tratar la DM2, con el beneficio adicional de la pérdida de peso. Hasta la fecha, se realizaron más de 13 estudios con más de 500 sujetos con el dispositivo EndoBarrier. En un estudio, a los 12 meses, 23/32 sujetos con DM2 no controlados (71,9 %) pudieron alcanzar un valor de HbA1c inferior o igual al 7,0 %.

El producto ofrece una alternativa reversible mínimamente invasiva a un enfoque completamente quirúrgico. Dado que se entrega y se retira por vía endoscópica, el dispositivo tiene la opción de retirarse si es necesario y sin cambiar la anatomía del sujeto.

Los alentadores resultados de los primeros ensayos clínicos respaldan la continuación de la investigación del dispositivo para una indicación de T2DM. Hasta la fecha, hay más de 400.000 sujetos diabéticos en Israel y en el 90% de los casos la diabetes puede estar relacionada con el sobrepeso. Más del 50% de estos pacientes no están bien controlados.

Descripción del dispositivo: ENDOBARRIER El sistema de revestimiento gastrointestinal EndoBarrier recibió la marca de la Comunidad Europea (CE) el 11 de diciembre de 2009 y está indicado para el tratamiento de la obesidad y la diabetes tipo 2. El implante está indicado para una duración máxima del implante de doce meses. La intención de EndoBarrier es facilitar el control glucémico y la pérdida de peso imitando partes del procedimiento de derivación en Y de Roux. El dispositivo consta de 3 componentes: el implante, el sistema de entrega y el sistema de extracción.

El procedimiento consiste en derivar el duodeno y el yeyuno proximal con una manga polimérica impermeable de 60 cm que se fija a la pared duodenal. Esta manga evita el contacto de los alimentos con la pared duodenal, recapitulando así una de las principales propiedades de la operación Roux-en-Y (RYGB).

Con esta técnica, el control de la diabetes va acompañado de una pérdida de peso, sin necesidad de medicamentos que puedan causar aumento de peso/hipoglucemia y que puedan servir para sustituir o posponer la cirugía. En un artículo reciente de de Moura et al, veintidós sujetos con diabetes tipo 2 no controlada y un índice de masa corporal entre 40-60 kg/m² fueron implantados con EndoBarrier y seguidos prospectivamente durante 1 año.

Los autores encontraron reducciones estadísticamente significativas en la glucosa en sangre en ayunas (-30,3 ± 10,2 mg/dL), insulina en ayunas (-7,3 ± 2,6 unidades/mL) y HbA1c (-2,1 ± 0,3 %) en pacientes que se sometieron al procedimiento. Las conclusiones del estudio fueron que EndoBarrier mejora el estado glucémico en sujetos obesos con diabetes y, por lo tanto, representa una alternativa reversible no quirúrgica a la cirugía bariátrica. Los datos internos de GI Dynamics revelan que los sujetos obesos (IMC promedio de 44 kg/m²) y diabetes no controlada (A1c promedio de 8,4 %) a los que se les implantó EndoBarrier durante un año mostraron: una reducción del 2,1 % del nivel de A1c, con un valor inferior al 7% en el 80% de los sujetos, una reducción media de 20 Kg (lo que representa el 16% del exceso de peso), una reducción del 29% en el nivel de triglicéridos y una reducción del 14% en LDL-c.

Después de 12 meses, se retiró EndoBarrier y los sujetos permanecieron en seguimiento durante 18 meses más. Durante este período, se mantuvo el logro. Este es un ensayo de dos fases de etiqueta abierta que investiga el efecto de una manga EndoBarrier en el control de la diabetes y el peso corporal en sujetos diabéticos obesos.

Objetivos: El propósito de este estudio es evaluar la eficacia de EndoBarrier en el tratamiento de la diabetes y la obesidad.

Objetivos secundarios:

1. Examinar el efecto de EndoBarrier como modelo de los efectos proximales de la cirugía RYGB en términos de control de la diabetes.
2. Explorar los mecanismos independientes del peso por los que Endobarrier mejora la diabetes.
3. Probar el efecto de la implantación de Endobarrier sobre la esteatosis hepática, la esteatohepatitis y la fibrosis.

Métodos y evaluaciones:

Visita 1: evaluación: todos los pacientes potenciales serán evaluados para determinar su elegibilidad en la visita 1.

Las siguientes actividades ocurrirán en la Visita 1: El paciente firma el formulario de consentimiento informado (para el seguimiento principal y el procedimiento del sensor). Se revisarán los criterios de inclusión/exclusión.

Datos demográficos: fecha de nacimiento, género. Evaluación de la historia clínica y registro de medicación concomitante. Registro de tratamiento de la historia de la diabetes: fecha de inicio de la diabetes, tipo, dosis total y fecha de inicio del tratamiento actual. Se realizará un examen físico y un electrocardiograma (ECG). Se realizarán mediciones de laboratorio en ayunas visita 2 - examen de gastrostomía

El paciente llegará al sitio en ayunas. Las siguientes actividades ocurrirán en la Visita 2:

Se realizará gastroscopia. Se iniciarán 40 mg de omeprazol dos veces al día 3 días antes de la visita 4.

Visita 3: inserción del sensor y pruebas hepáticas. El paciente llegará al sitio en ayunas. Los pacientes llegarán al sitio 2 días antes de la implantación prevista del dispositivo. El paciente debe estar en ayunas en la visita 3.

Las siguientes actividades ocurrirán en la Visita 3: Se realizarán mediciones de laboratorio en ayunas. Se realizará ecografía para elastografía y contenido de grasa hepática.

Se realizará la inserción del sensor. Se le pedirá al paciente que responda el cuestionario "Escala analógica visual" (VAS). Se realizará consulta dietética Visita 4 - Implantación de Endobarrier: El paciente llegará en ayunas.

Bajo anestesia total, se realizará una gastroscopia y se insertará un cable guía en el yeyuno. El dispositivo Endobarrirer se insertará sobre el cable guía y se introducirá en el bulbo duodenal. Bajo fluoroscopia se operará el dispositivo y se liberará el manguito de su cápsula. Se inyectará material de contraste a través de la manga para asegurar una apertura completa. Después de la expansión completa del manguito, se accionará el mecanismo de anclaje y el manguito se anclará mediante pequeños ganchos al bulbo duodenal. El enganche correcto se visualizará endoscópicamente.

visitas 5-17: Se medirán signos vitales, peso, perímetro de cintura. Se realizarán mediciones de laboratorio en ayunas. Se realizará consulta de diabetes y dieta.

Visita 18: Recuperación de Endobarrier: Se medirán signos vitales, peso, circunferencias de cintura. Se realizarán mediciones de laboratorio en ayunas. Se le pedirá al paciente que responda el cuestionario VAS. Se realizará consulta de diabetes y dieta.

El procedimiento de recuperación se realizará después de la sedación: se conectará una capucha de recuperación a la punta del endoscopio, se introducirá un endoscopio en el duodeno, se insertará una pinza de recuperación a través del endoscopio, tirando del cordón, el gancho de anclaje colapsará y cuando todos los ganchos están dentro de la campana de recuperación de plástico, el endoscopio se retirará de forma segura.

visita 19-22: seguimiento: Se medirán signos vitales, peso, perímetro de cintura. En ayunas Se realizarán mediciones de laboratorio Diabetes y se realizará consulta de dieta.

Criterios de retiro:

El paciente puede ser retirado del estudio a discreción del investigador debido a un problema de seguridad, como: dolor abdominal intratable, vómitos intratables, hemorragia digestiva alta, la necesidad de iniciar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), Aspirina o cualquier otro medicamento con sangrado como efecto secundario potencial (es decir, Coumadin).