Trattamento endobarriera in soggetti obesi con T2DM

Le attuali terapie, tra cui dieta, esercizio fisico, modifiche comportamentali, agenti orali per il diabete e insulina, sono impiegate per controllare il diabete mellito di tipo 2 (T2DM), ma raramente riportano i soggetti all'euglicemia, richiedono un aumento della dose nel tempo e possono essere associati a ipoglicemia e aumento di peso . L'obesità è un rischio ben noto sia per lo sviluppo del diabete che per l'aumento della mortalità. La maggior parte delle persone con T2DM è in sovrappeso o obesa. L'obesità e il diabete mellito di tipo 2 sono fattori di rischio comuni e ben documentati per la steatosi epatica non alcolica (NAFLD). Per alcuni pazienti la malattia NAFLD è una condizione relativamente benigna, per altri la NAFLD progredirà verso la cirrosi e la malattia epatica allo stadio terminale con complicanze associate tra cui il carcinoma epatocellulare. L'attuale trattamento per la NAFLD e la steatoepatite non alcolica (NASH) è la riduzione del peso che può essere ottenuta mediante modifiche dello stile di vita, terapia farmacologica o chirurgia bariatrica. Il Fibro Test e il Fibro Max hanno dimostrato la loro efficacia come biomarcatori non invasivi per NAFLD e NASH in studi su larga scala. L'elastografia transitoria che misura la rigidità epatica in modo non invasivo ha avuto successo nell'identificare la fibrosi nella NAFLD.

Inoltre, l'ecografia designata è un metodo sensibile non invasivo per la quantificazione della steatosi che può diagnosticare piccole quantità di grasso epatico che verrebbero perse dall'ecografia convenzionale e non è affetto da fibrosi o steatoepatite.

Chirurgia bariatrica per T2DM Alla luce di ciò, la chirurgia bariatrica è recentemente emersa come uno dei mezzi più efficaci per fornire una risoluzione duratura e clinicamente significativa del diabete. La maggior parte dei soggetti con T2DM che si sottopongono a queste procedure ha la remissione di questo disturbo. In un'ampia meta-analisi di chirurgia bariatrica pubblicata nel Journal of the American Medical Association nel 2004, all'interno di studi che riportavano la risoluzione del diabete, il 76,8% dei soggetti ha sperimentato una risoluzione completa; all'interno degli studi che riportano sia la risoluzione che il miglioramento o solo il miglioramento del diabete, l'85,4% dei soggetti ha sperimentato la risoluzione o il miglioramento del diabete. Tutti gli interventi bariatrici determinano un notevole miglioramento del T2DM, sebbene con vari gradi di efficacia. La risoluzione del diabete spesso si verifica entro pochi giorni dall'intervento bariatrico, anche prima che si raggiunga una marcata perdita di peso. La risoluzione del diabete è più diffusa dopo le procedure più "malassorbitive" (BPD o switch duodenale) e il Roux-en-y misto malassorbimento/restrittivo (RYGB) in contrasto con la gastroplastica con bendaggio verticale puramente restrittiva (VBG) e il bendaggio gastrico regolabile laparoscopico (LAGB). Inoltre, sembra esserci una gradazione di risoluzione del diabete in funzione della procedura operativa: 98,9% per BPD, 83,7% per RYGB, 71,6% per VBG e 47,9% per LAGB. I soggetti con la durata più breve e la forma più lieve di T2DM hanno avuto un tasso più elevato di risoluzione del T2DM dopo l'intervento chirurgico, suggerendo che l'intervento chirurgico precoce è giustificato per aumentare la probabilità di rendere i soggetti euglicemici. Recentemente, è stato pubblicato che i soggetti con diabete non controllato di lunga data e obesità non morbosa hanno un alto tasso di remissione (88%) del loro diabete dopo l'intervento chirurgico RYGB. Tuttavia, nonostante la notevole efficacia dimostrata dalla chirurgia bariatrica nella risoluzione del diabete, la chirurgia non è ancora diventata uno standard di cura per i soggetti obesi con diabete. In parte a causa di una comprensione incompleta dei meccanismi di azione, questo concetto di chirurgia gastrointestinale come modificatore endocrino non è ancora pienamente accolto dalla comunità clinica e deve ancora essere incorporato nelle strategie di cura.12 Ma forse ancora più importante, alcuni medici evocano l'irreversibilità del bypass gastrico e le segnalazioni occasionali di scarsi risultati per etichettare questo approccio come "estremo" - da riservare come trattamento di ultima istanza.

Chirurgia bariatrica per NAFLD La perdita di peso dopo la chirurgia bariatrica determina un netto miglioramento della steatosi epatica. Un'analisi di numerosi studi di biopsia accoppiata rivela prove convincenti che un miglioramento significativo della steatosi e dell'infiammazione si verifica nei pazienti con NAFLD dopo l'intervento chirurgico per la perdita di peso. La regressione e il miglioramento istologico della NASH sono stati documentati dopo la chirurgia bariatrica.

Il sistema di rivestimento gastrointestinale "EndoBarrier" è un dispositivo erogato per via endoscopica che offre un'alternativa alla chirurgia di bypass gastrico. Il dispositivo protegge il duodeno e il digiuno superiore dal contatto con il chimo, imitando così l'effetto di bypass dell'avampiede di una procedura RYGB senza alterare l'anatomia del soggetto. Le secrezioni pancreatiche e biliari passano lungo l'esterno del dispositivo e poi si mescolano con il chimo nel digiuno superiore. Sulla base di esperimenti su animali e osservazioni cliniche, il dispositivo EndoBarrier può fornire un utile intervento non chirurgico per il trattamento del T2DM, con un ulteriore vantaggio di perdita di peso. Ad oggi, oltre 13 studi che hanno arruolato oltre 500 soggetti sono stati eseguiti con il dispositivo EndoBarrier. In uno studio, a 12 mesi 23/32 soggetti con T2DM non controllati (71,9%) sono stati in grado di raggiungere un valore di HbA1c inferiore o uguale al 7,0%.

Il prodotto offre un'alternativa reversibile minimamente invasiva a un approccio completamente chirurgico. Poiché viene erogato e recuperato per via endoscopica, il dispositivo ha la possibilità di essere rimosso se necessario e senza modificare l'anatomia del soggetto.

Incoraggiando i primi risultati della sperimentazione clinica, il supporto ha continuato a indagare sul dispositivo per un'indicazione T2DM. Ad oggi in Israele ci sono oltre 400.000 soggetti diabetici e nel 90% dei casi il diabete può essere correlato al sovrappeso. Oltre il 50% di questi pazienti non è ben controllato.

Descrizione del dispositivo - ENDOBARRIER Il sistema EndoBarrier Gastrointestinal Liner ha ricevuto il marchio della Comunità Europea (CE) l'11 dicembre 2009 ed è indicato per il trattamento dell'obesità e del diabete di tipo 2. L'impianto è indicato per un periodo massimo di durata implantare di dodici mesi. L'intento di EndoBarrier è quello di facilitare il controllo glicemico e la perdita di peso imitando parti della procedura di bypass Roux-en-Y. Il dispositivo è costituito da 3 componenti: l'impianto, il sistema di rilascio e il sistema di rimozione.

La procedura comporta il bypass del duodeno e del digiuno prossimale con un manicotto polimerico non permeabile di 60 cm che è attaccato alla parete duodenale. Questa manica impedisce il contatto del cibo con la parete duodenale, ricapitolando così una delle principali proprietà dell'operazione Roux-en-Y (RYGB).

Con questa tecnica il controllo del diabete si accompagna alla perdita di peso, senza bisogno di farmaci che possono causare aumento di peso/ipoglicemia e possono servire a sostituire o posticipare l'intervento chirurgico. In un recente articolo di de Moura et al, Ventidue soggetti con diabete di tipo 2 non controllato e un indice di massa corporea compreso tra 40 e 60 kg/m² sono stati impiantati con l'EndoBarrier e seguiti prospetticamente per 1 anno.

Gli autori hanno riscontrato riduzioni statisticamente significative della glicemia a digiuno (- 30,3 ± 10,2 mg/dL), dell'insulina a digiuno (- 7,3 ± 2,6 unità/mL) e dell'HbA1c (-2,1 ± 0,3%) nei pazienti sottoposti alla procedura. Le conclusioni dello studio sono state che EndoBarrier migliora lo stato glicemico nei soggetti obesi con diabete e rappresenta quindi un'alternativa non chirurgica e reversibile alla chirurgia bariatrica. I dati interni di GI Dynamics rivelano che i soggetti obesi (BMI medio di 44 kg/m²) e diabete non controllato (A1c medio di 8,4%) che sono stati impiantati con EndoBarrier per un anno hanno mostrato: una riduzione del 2,1% del livello di A1c, con un valore inferiore al 7% nell'80% dei soggetti, una riduzione media di 20 Kg (che rappresentano il 16% del peso in eccesso), una riduzione del 29% del livello di trigliceridi e una riduzione del 14% di LDL-c.

Dopo 12 mesi l'EndoBarrier è stato rimosso ei soggetti sono rimasti in follow-up per ulteriori 18 mesi. Durante questo periodo, il risultato è stato mantenuto. Si tratta di un percorso aperto in due fasi che studia l'effetto di una guaina EndoBarrier sul controllo del diabete e sul peso corporeo nei soggetti diabetici obesi.

Obiettivi: Lo scopo di questo studio è valutare l'efficacia di EndoBarrier nel trattamento del diabete e dell'obesità

Obiettivi secondari:

1. Esaminare l'effetto dell'EndoBarrier come modello per gli effetti prossimali della chirurgia RYGB in termini di controllo del diabete.
2. Esplorare i meccanismi indipendenti dal peso mediante i quali Endobarrier migliora il diabete.
3. Testare l'effetto dell'impianto di Endobarrier su steatosi epatica, steatoepatite e fibrosi.

Metodi e valutazioni:

Visita 1- screening: tutti i potenziali pazienti saranno sottoposti a screening per l'idoneità alla visita 1.

Durante la Visita 1 si svolgeranno le seguenti attività: Il paziente firma il modulo di consenso informato (per il percorso principale e la procedura del sensore). I criteri di inclusione/esclusione saranno rivisti.

Dati demografici: data di nascita, sesso. Valutazione della storia medica e registrazione dei farmaci concomitanti. Storia del trattamento del diabete: data di insorgenza del diabete, tipo, dose totale e data di inizio del trattamento in corso. Verrà condotto un esame fisico e un elettrocardiogramma (ECG). Verranno eseguite misurazioni di laboratorio a digiuno visita 2 - screening gastro

Il paziente arriverà al sito a digiuno. Durante la Visita 2 si svolgeranno le seguenti attività:

Verrà eseguita una gastroscopia. Verranno avviati 40 mg di omeprazolo due volte al giorno 3 giorni prima della visita 4.

Visita 3 - inserimento del sensore e test del fegato Il paziente arriverà al sito a digiuno. I pazienti arriveranno al sito 2 giorni prima dell'impianto del dispositivo pianificato. Il paziente deve essere a digiuno alla visita 3.

Durante la Visita 3 si svolgeranno le seguenti attività: Verranno eseguite misurazioni di laboratorio a digiuno. Verranno eseguiti ultrasuoni per l'elastografia e il contenuto di grasso epatico.

Verrà eseguito l'inserimento del sensore. Al paziente verrà chiesto di rispondere al questionario "Visual analog scale" (VAS). Verrà eseguita una consulenza dietetica Visita 4 - Impianto di Endobarrier: il paziente arriverà a digiuno.

In anestesia totale, verrà eseguita la gastroscopia e verrà inserito un filo guida nel digiuno. Il dispositivo Endobarrirer verrà inserito sopra il filo guida e introdotto nel bulbo duodenale. Sotto fluoroscopia il dispositivo verrà azionato e il manicotto verrà rilasciato dalla sua capsula. Il materiale di contrasto verrà iniettato attraverso la manica per assicurare un'apertura completa. Dopo la completa espansione del manicotto, verrà azionato il meccanismo di ancoraggio e il manicotto verrà ancorato mediante piccoli uncini al bulbo duodenale. L'aggancio corretto sarà visualizzato endoscopicamente.

visite 5-17: Verranno misurati segni vitali, peso, circonferenze vita. Verranno eseguite misurazioni di laboratorio a digiuno. Verranno eseguiti consulti dietetici e diabetologici.

visita 18: Recupero Endobarrier: Saranno misurati segni vitali, peso, circonferenze vita. Verranno eseguite misurazioni di laboratorio a digiuno. Al paziente verrà chiesto di rispondere al questionario VAS. Verranno eseguiti consulti dietetici e diabetologici.

La procedura di recupero verrà eseguita dopo la sedazione: un cappuccio di recupero verrà collegato alla punta dell'endoscopio, un endoscopio verrà introdotto nel duodeno, una pinza di recupero verrà inserita attraverso l'endoscopio, tirando il cordoncino il gancio di ancoraggio collasserà e quando tutti i ganci sono all'interno del cappuccio di recupero in plastica, l'endoscopio verrà estratto in modo sicuro.

visita 19-22: follow up: Saranno misurati segni vitali, peso, circonferenze vita. A digiuno Verranno eseguite misurazioni di laboratorio Diabete e consulenza dietetica.

Criteri di recesso:

Il paziente può essere ritirato dallo studio a discrezione dello sperimentatore a causa di problemi di sicurezza, come: dolore addominale intrattabile, vomito intrattabile, sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, necessità di iniziare l'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), Aspirina o qualsiasi altro farmaco con sanguinamento come potenziale effetto collaterale (es. Coumadin).