Endobarrier-behandeling bij zwaarlijvige proefpersonen met T2DM

Huidige therapieën, waaronder dieet, lichaamsbeweging, gedragsveranderingen, orale diabetesmiddelen en insuline, worden gebruikt om diabetes mellitus type 2 (T2DM) onder controle te houden, maar leiden zelden tot euglycemie, vereisen dosisescalatie in de loop van de tijd en kunnen in verband worden gebracht met hypoglykemie en gewichtstoename . Obesitas is een algemeen bekend risico voor zowel de ontwikkeling van diabetes als voor verhoogde mortaliteit. De meerderheid van de personen met T2DM heeft overgewicht of obesitas. Obesitas en diabetes mellitus type 2 zijn veelvoorkomende en goed gedocumenteerde risicofactoren voor niet-alcoholische leververvetting (NAFLD). Voor sommige patiënten is de ziekte van NAFLD een relatief goedaardige aandoening, voor anderen zal NAFLD zich ontwikkelen tot cirrose en leverziekte in het eindstadium met bijbehorende complicaties, waaronder hepatocellulair carcinoom. De huidige behandeling voor NAFLD en niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) is gewichtsvermindering die kan worden bereikt door veranderingen in levensstijl, medicamenteuze behandeling of bariatrische chirurgie. De Fibro Test en Fibro Max hebben hun doeltreffendheid bewezen als niet-invasieve biomarkers voor NAFLD en NASH in grootschalige studies. Voorbijgaande elastografie die de leverstijfheid niet-invasief meet, is succesvol geweest bij het identificeren van fibrose bij NAFLD.

Bovendien is aangewezen echografie een gevoelige, niet-invasieve methode voor het kwantificeren van steatose, waarmee kleine hoeveelheden levervet kunnen worden gediagnosticeerd die bij conventionele echografie zouden worden gemist en die niet wordt beïnvloed door fibrose of steatohepatitis.

Bariatrische chirurgie voor T2DM In het licht hiervan is bariatrische chirurgie onlangs naar voren gekomen als een van de meest effectieve manieren om een ​​duurzame, klinisch significante oplossing van diabetes te bieden. De meerderheid van de proefpersonen met T2DM die deze procedures ondergaan, heeft remissie van deze aandoening. In een grote meta-analyse van bariatrische chirurgie, gepubliceerd in Journal of the American Medical Association in 2004, binnen onderzoeken die melding maakten van het verdwijnen van diabetes, ondervond 76,8% van de proefpersonen een volledig herstel; binnen onderzoeken die melding maakten van zowel herstel als verbetering of alleen verbetering van diabetes, ondervond 85,4% van de proefpersonen herstel of verbetering van diabetes. Alle bariatrische operaties resulteren in een opmerkelijke verbetering in T2DM, zij het met wisselende mate van werkzaamheid. De diabetes verdwijnt vaak binnen enkele dagen na een bariatrische operatie, zelfs voordat duidelijk gewichtsverlies is bereikt. Herstel van diabetes komt vaker voor na de meer "malabsorptieve" procedures (BPD of duodenal switch) en de gemengde malabsorptieve/restrictieve Roux-en-y (RYGB) in tegenstelling tot de puur restrictieve verticaal gestreepte gastroplastie (VBG) en laparoscopisch verstelbare maagbanding (LAGB) procedures. Bovendien lijkt er een gradatie van diabetesresolutie te zijn als functie van de operatieve procedure: 98,9% voor BPD, 83,7% voor RYGB, 71,6% voor VBG en 47,9% voor LAGB. Proefpersonen met de kortste duur en de mildste vorm van T2DM hadden een hogere mate van T2DM-resolutie na de operatie, wat suggereert dat vroege chirurgische interventie gerechtvaardigd is om de kans op euglycemie bij proefpersonen te vergroten. Onlangs is gepubliceerd dat proefpersonen met langdurige ongecontroleerde diabetes en niet-morbide obesitas een hoog remissiepercentage (88%) van hun diabetes hebben na een RYGB-operatie. Ondanks de aanzienlijke effectiviteit van bariatrische chirurgie bij het oplossen van diabetes, is chirurgie echter nog geen standaardbehandeling geworden voor mensen met obesitas en diabetes. Gedeeltelijk vanwege een onvolledig begrip van de werkingsmechanismen, wordt dit concept van gastro-intestinale chirurgie als endocriene modifier nog niet volledig omarmd door de klinische gemeenschap en moet het nog worden opgenomen in zorgstrategieën.12 Maar wat misschien nog belangrijker is, is dat sommige clinici de onomkeerbaarheid van een maagbypass en de incidentele meldingen van slechte resultaten aanhalen om deze benadering als "extreem" te bestempelen - om te reserveren als laatste redmiddel.

Bariatrische chirurgie voor NAFLD Gewichtsverlies na bariatrische chirurgie resulteert in een duidelijke verbetering van leversteatose. Een analyse van talrijke gepaarde biopsiestudies onthult overtuigend bewijs dat significante verbetering van steatose en ontsteking optreedt bij NAFLD-patiënten na een operatie voor gewichtsverlies. Regressie en histologische verbetering van NASH is gedocumenteerd na bariatrische chirurgie.

Het "EndoBarrier" gastro-intestinale voeringsysteem is een endoscopisch afgeleverd apparaat dat een alternatief biedt voor maagbypassoperaties. Het apparaat beschermt de twaalfvingerige darm en het bovenste deel van het jejunum tegen contact met de maagbrij, waardoor het bypass-effect van de voordarm van een RYGB-procedure wordt nagebootst zonder de anatomie van de proefpersoon te veranderen. Alvleesklier- en galafscheidingen passeren langs de buitenkant van het apparaat en vermengen zich vervolgens met maagbrij in het bovenste deel van het jejunum. Op basis van dierexperimenten en klinische observaties kan het EndoBarrier-apparaat een nuttige niet-chirurgische ingreep zijn voor de behandeling van T2DM, met als bijkomend voordeel gewichtsverlies. Tot op heden zijn meer dan 13 onderzoeken met meer dan 500 proefpersonen uitgevoerd met het EndoBarrier-apparaat. In één onderzoek konden na 12 maanden 23/32 ongecontroleerde T2DM-proefpersonen (71,9%) een HbA1c-waarde van minder dan of gelijk aan 7,0% bereiken.

Het product biedt een minimaal invasief omkeerbaar alternatief voor een volledig chirurgische benadering. Omdat het endoscopisch wordt afgeleverd en opgehaald, kan het apparaat indien nodig worden verwijderd zonder de anatomie van een patiënt te veranderen.

Aanmoediging van vroege resultaten van klinische onderzoeken, ondersteuning van verder onderzoek van het apparaat voor een T2DM-indicatie. Tot op heden zijn er meer dan 400.000 diabetespatiënten in Israël en in 90% van de gevallen kan de diabetes verband houden met overgewicht. Meer dan 50% van deze patiënten is niet goed onder controle.

Beschrijving van het apparaat - ENDOBARRIER Het EndoBarrier Gastrointestinal Liner-systeem kreeg op 11 december 2009 het keurmerk van de Europese Gemeenschap (CE) en is geïndiceerd voor de behandeling van obesitas en diabetes type 2. Het implantaat is geïndiceerd voor een maximale implantatieduur van twaalf maanden. De bedoeling van de EndoBarrier is om glykemische controle en gewichtsverlies te vergemakkelijken door delen van de Roux-en-Y-bypassprocedure na te bootsen. Het apparaat bestaat uit 3 componenten: het implantaat, het plaatsingssysteem en het verwijderingssysteem.

De procedure omvat het omzeilen van de twaalfvingerige darm en het proximale jejunum met een niet-doorlatende polymere huls van 60 cm die aan de wand van de twaalfvingerige darm is bevestigd. Deze huls voorkomt het contact van voedsel met de wand van de twaalfvingerige darm, waardoor een van de belangrijkste eigenschappen van de Roux-en-Y (RYGB) -operatie opnieuw wordt gecapituleerd.

Met deze techniek gaat de controle van diabetes gepaard met gewichtsverlies, zonder dat medicijnen nodig zijn die gewichtstoename / hypoglykemie kunnen veroorzaken en die kunnen dienen om een ​​operatie te vervangen of uit te stellen. In een recent artikel van de Moura et al werd bij 22 proefpersonen met ongecontroleerde diabetes type 2 en een body mass index tussen 40-60 kg/m² de EndoBarrier geïmplanteerd en gedurende 1 jaar prospectief gevolgd.

De auteurs vonden statistisch significante verlagingen van nuchtere bloedglucose (- 30,3 ± 10,2 mg/dl), nuchtere insuline (- 7,3 ± 2,6 eenheden/ml) en HbA1c (-2,1 ± 0,3%) bij patiënten die de procedure ondergingen. De conclusies van het onderzoek waren dat EndoBarrier de glykemische status verbetert bij zwaarlijvige proefpersonen met diabetes en daarom een ​​niet-chirurgisch, omkeerbaar alternatief vormt voor bariatrische chirurgie. Uit interne gegevens van GI Dynamics blijkt dat zwaarlijvige proefpersonen (gemiddelde BMI van 44 kg/m²) en ongecontroleerde diabetes (gemiddelde A1c van 8,4%) bij wie de EndoBarrier gedurende één jaar was geïmplanteerd: een vermindering van 2,1% van het A1c-niveau, met een waarde van minder dan 7% bij 80% van de proefpersonen, een gemiddelde afname van 20 kg (wat neerkomt op 16% van het overgewicht), een verlaging van 29% van het triglyceridengehalte en een verlaging van 14% van LDL-c.

Na 12 maanden werd de EndoBarrier verwijderd en bleven de proefpersonen nog eens 18 maanden in follow-up. Gedurende deze periode werd de prestatie gehandhaafd. Dit is een open-label onderzoek in twee fasen waarin het effect wordt onderzocht van een EndoBarrier-hoes op de diabetescontrole en het lichaamsgewicht bij personen met diabetes en obesitas.

Doelstellingen: Het doel van deze studie is het evalueren van de werkzaamheid van EndoBarrier bij de behandeling van diabetes en obesitas

Secundaire doelstellingen:

1. Het effect onderzoeken van de EndoBarrier als model voor de proximale effecten van de RYGB-operatie in termen van diabetescontrole.
2. De gewichtsonafhankelijke mechanismen onderzoeken waarmee de Endobarrier diabetes verbetert.
3. Om het effect van Endobarrier-implantatie op leversteatose, steatohepatitis en fibrose te testen.

Methoden en beoordelingen:

Bezoek 1-screening: Alle potentiële patiënten worden gescreend op geschiktheid bij bezoek 1.

Bij Bezoek 1 vinden de volgende activiteiten plaats: De patiënt ondertekent het toestemmingsformulier (voor het hoofdtraject en de sensorprocedure). In- en uitsluitingscriteria zullen worden herzien.

Demografisch: geboortedatum, geslacht. Evaluatie van de medische geschiedenis en gelijktijdig medicatiedossier. Diabetesgeschiedenis behandeldossier: aanvangsdatum van diabetes, type, totale dosis en startdatum van huidige behandeling. Er wordt een lichamelijk onderzoek en een elektrocardiogram (ECG) uitgevoerd. Nuchter Laboratoriummetingen worden uitgevoerd bezoek 2 - gastro-screening

Patiënt zal nuchter op de plaats aankomen. Tijdens Bezoek 2 vinden de volgende activiteiten plaats:

Gastroscopie zal worden uitgevoerd. 40 mg Omeprazol tweemaal daags 3 dagen voorafgaand aan bezoek 4 zal worden gestart.

Bezoek 3 - sensorinbrengen & Levertesten Patiënt komt nuchter op de plaats. Patiënten arriveren 2 dagen voor de geplande implantatie van het apparaat op de locatie. De patiënt moet nuchter zijn tijdens bezoek 3.

Tijdens Bezoek 3 vinden de volgende activiteiten plaats: Nuchter Er worden laboratoriummetingen uitgevoerd. Echografie voor elastografie en levervetgehalte zal worden uitgevoerd.

Er wordt een sensorinbrenging uitgevoerd. De patiënt zal worden gevraagd om de vragenlijst "Visual Analog Scale" (VAS) te beantwoorden. Dieetconsult zal worden uitgevoerd. Bezoek 4 - Endobarrier-implantatie: de patiënt komt nuchter aan.

Onder volledige verdoving wordt gastroscopie uitgevoerd en wordt een voerdraad in het jejunum ingebracht. Het Endobarrirer-apparaat wordt over de voerdraad ingebracht en in de twaalfvingerige darm ingebracht. Onder fluoroscopie wordt het apparaat bediend en wordt de huls uit de capsule gehaald. Contrastmateriaal wordt door de sleeve geïnjecteerd om volledige opening te verzekeren. Nadat de huls volledig is uitgezet, wordt het verankeringsmechanisme bediend en wordt de huls met kleine haakjes aan de twaalfvingerige darm verankerd. Correct inhaken wordt endoscopisch gevisualiseerd.

bezoeken 5-17: vitale functies, gewicht, tailleomtrek worden gemeten. Nuchter Er worden laboratoriummetingen uitgevoerd. Er wordt diabetes- en dieetadvies gegeven.

bezoek 18: Endobarrier ophalen: vitale functies, gewicht, middelomtrek worden gemeten. Nuchter Er worden laboratoriummetingen uitgevoerd. De patiënt wordt gevraagd de VAS-vragenlijst in te vullen. Er wordt diabetes- en dieetadvies gegeven.

Na sedatie wordt het uithalen uitgevoerd: er wordt een ophaalkapje op de punt van de endoscoop bevestigd, er wordt een scoop in de twaalfvingerige darm gebracht, er wordt een uithaalgrijper door de scoop gestoken, door aan het trekkoord te trekken klapt de verankeringshaak in en wanneer alle haken bevinden zich in de plastic ophaalkap de endoscoop wordt er veilig uitgetrokken.

bezoek 19-22: follow-up : Vitale functies, gewicht, tailleomtrek worden gemeten. Nuchter Er worden laboratoriummetingen gedaan Diabetes en dieetconsulten worden uitgevoerd.

Intrekkingscriteria:

De patiënt kan naar goeddunken van de onderzoeker worden teruggetrokken uit het onderzoek vanwege veiligheidsoverwegingen, zoals: hardnekkige buikpijn, hardnekkig braken, bloeding in het bovenste deel van het maagdarmkanaal, de noodzaak om te starten met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), Aspirine of andere geneesmiddelen met bloedingen als mogelijke bijwerking (d.w.z. Coumadin).