T2DMの肥満患者におけるエンドバリア治療

食事、運動、行動修正、経口糖尿病薬、インスリンなどの現在の治療法は、2型糖尿病（T2DM）を制御するために採用されていますが、被験者が正常血糖に戻ることはほとんどなく、時間の経過とともに用量の漸増が必要で、低血糖や体重増加を伴う可能性があります。 。 肥満は、糖尿病の発症と死亡率の増加の両方のリスクであることが十分に確立されています。 T2DM 患者の大多数は過体重または肥満です。 肥満と 2 型糖尿病は一般的な非アルコール性脂肪肝疾患 (NAFLD) の危険因子であり、十分に文書化されています。 一部の患者にとって、NAFLD 疾患は比較的良性の状態ですが、他の患者にとっては、NAFLD は肝硬変や肝細胞がんなどの関連合併症を伴う末期肝疾患に進行します。 NAFLD および非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH) の現在の治療法は体重を減らすことであり、これは次のような方法で達成できます。ライフスタイルの修正、薬物療法、または肥満手術。 Fibro Test と Fibro Max は、大規模研究で NAFLD と NASH の非侵襲性バイオマーカーとしての有効性を証明しています。 肝臓の硬さを非侵襲的に測定する一過性エラストグラフィーは、NAFLD における線維症の特定に成功しています。

さらに、指定超音波検査は、従来の超音波検査では見逃され、線維症や脂肪性肝炎の影響を受けない少量の肝脂肪を診断できる、脂肪変性定量化のための高感度の非侵襲的方法です。

T2DM に対する肥満手術 これを考慮して、肥満手術は、糖尿病を永続的で臨床的に重要な解決をもたらす最も効果的な手段の 1 つとして最近浮上しています。 これらの処置を受ける T2DM 患者の大多数は、この障害が寛解します。 2004年にJournal of the American Medical Associationに掲載された大規模な肥満手術メタアナリシスでは、糖尿病の解消を報告した研究で、被験者の76.8％が完全な解消を経験した。糖尿病の解消と改善の両方、または改善のみを報告した研究では、被験者の 85.4% が糖尿病の解消または改善を経験しました。 すべての肥満手術は、効果の程度は異なりますが、T2DM に顕著な改善をもたらします。 糖尿病は、顕著な体重減少が達成される前であっても、肥満手術後数日以内に解消することがよくあります。 糖尿病の解決は、純粋に制限的な垂直バンド胃形成術 (VBG) や腹腔鏡下で調整可能な胃バンド固定術とは対照的に、より「吸収不良」の処置 (BPD または十二指腸スイッチ) や吸収不良/制限型ルーアンイ混合術 (RYGB) の後により一般的です。 (LAGB) の手順。 さらに、手術手順に応じて糖尿病の解消には段階があるようです：BPD で 98.9%、RYGB で 83.7%、VBG で 71.6%、LAGB で 47.9%。 T2DMの期間が最も短く、最も軽度の形態の被験者は、手術後のT2DMの解消率が高く、被験者を正常血糖にする可能性を高めるために早期の外科的介入が正当であることを示唆しています。 最近、長年コントロールされていない糖尿病と非病的肥満を患っている被験者は、RYGB手術後に糖尿病の寛解率が高い(88%)ことが発表されました。 しかし、糖尿病の解決において肥満手術がかなりの有効性を示しているにもかかわらず、手術はまだ糖尿病を伴う肥満患者の標準治療にはなっていません。 作用機序の理解が不完全であることもあり、内分泌修飾因子としての消化器外科のこの概念は臨床界にまだ完全には受け入れられておらず、治療戦略にもまだ組み込まれていません12。 しかし、おそらくもっと重要なことは、一部の臨床医が胃バイパスの不可逆性と、時折報告される不良転帰を呼び起こして、このアプローチを「極端」、つまり最後の手段の治療として保留すべきであるとラベル付けしていることです。

NAFLD に対する肥満手術 肥満手術後の体重減少により、脂肪肝が顕著に改善されます。 多数の対生検研究の分析により、減量手術後の NAFLD 患者では脂肪変性と炎症が大幅に改善されるという説得力のある証拠が明らかになりました。 肥満手術後には、NASH の退縮と組織学的改善が記録されています。

「EndoBarrier」胃腸ライナー システムは、胃バイパス手術に代わる内視鏡導入デバイスです。 この装置は十二指腸と上部空腸を糜粥との接触から保護し、それによって被験者の解剖学的構造を変えることなく、RYGB手術の前腸バイパス効果を模倣します。 膵臓および胆汁の分泌物はデバイスの外側を通過し、空腸上部で糜粥と混合します。 動物実験と臨床観察に基づいて、EndoBarrier デバイスは、体重減少という追加の利点を備えた、T2DM の治療に有用な非外科的介入を提供する可能性があります。 現在までに、500 人を超える被験者を登録した 13 件を超える研究が EndoBarrier デバイスを使用して実施されました。 ある研究では、コントロールされていないT2DM被験者32人中23人（71.9％）が12ヵ月後に7.0％以下のHbA1c値を達成することができた。

この製品は、完全な外科的アプローチに代わる、低侵襲性の可逆的な代替手段を提供します。 このデバイスは内視鏡的に送達および回収されるため、必要に応じて被験者の解剖学的構造を変更することなく取り外すことができます。

早期の臨床試験結果を奨励し、T2DM 適応症に対するデバイスの継続調査を支援しました。 現在までにイスラエルには40万人以上の糖尿病患者がおり、90％のケースで糖尿病は過体重に関連している可能性がある。 これらの患者の 50% 以上は十分にコントロールされていません。

デバイスの説明 - エンドバリア エンドバリア胃腸ライナー システムは、2009 年 12 月 11 日に欧州共同体マーク (CE) を取得しており、肥満および 2 型糖尿病の治療を適応としています。 インプラントの適応期間は最長 12 か月です。 EndoBarrier の目的は、Roux-en-Y バイパス手順の一部を模倣することで血糖コントロールと減量を促進することです。 このデバイスは、インプラント、送達システム、除去システムの 3 つのコンポーネントで構成されます。

この手順では、十二指腸壁に取り付けられた 60 cm の非透過性ポリマー製スリーブを使用して、十二指腸と近位空腸をバイパスする必要があります。 このスリーブは食物と十二指腸壁の接触を防ぎ、それによって Roux-en-Y (RYGB) 操作の主要な特性の 1 つを再現します。

この技術を使用すると、糖尿病のコントロールに体重減少が伴い、体重増加や低血糖を引き起こす可能性があり、手術の代替または延期となる可能性のある薬剤を使用する必要がありません。 de Mouraらによる最近の論文では、BMIが40～60 kg/m 2 のコントロールされていない2型糖尿病の被験者22名にエンドバリアを埋め込み、1年間前向きに追跡調査を行った。

著者らは、この処置を受けた患者の空腹時血糖値（-30.3±10.2mg/dL）、空腹時インスリン（-7.3±2.6単位/mL）、およびHbA1c（-2.1±0.3％）が統計的に有意に減少したことを発見した。 研究の結論は、エンドバリアは糖尿病を患う肥満被験者の血糖状態を改善するため、肥満手術に代わる非外科的で可逆的な代替手段となるというものでした。 GI Dynamics の内部データによると、エンドバリアを 1 年間移植した肥満患者 (平均 BMI 44 kg/m2) とコントロール不良の糖尿病 (平均 A1c 8.4 %) は次の結果を示しました。 A1c レベルが 2.1% 低下し、被験者の80％で値が7％未満、平均20kgの減少（過剰体重の16％に相当）、トリグリセリド値が29％減少、LDL-cが14％減少した。

12か月後、EndoBarrierが取り外され、被験者はさらに18か月追跡調査を受け続けました。 この期間中、成果は維持されました。これは、糖尿病性肥満被験者の糖尿病管理と体重に対するエンドバリア スリーブの効果を調査する非盲検の 2 相試験です。

目的: この研究の目的は、糖尿病と肥満の治療におけるエンドバリアの有効性を評価することです。

二次的な目的:

1. 糖尿病管理におけるRYGB手術の近位効果のモデルとしてのEndoBarrierの効果を調べること。
2. エンドバリアが糖尿病を改善する体重に依存しないメカニズムを調査する。
3. 脂肪肝、脂肪性肝炎、線維症に対するエンドバリア移植の効果をテストするため。

方法と評価:

訪問 1 - スクリーニング: すべての潜在的な患者は訪問 1 で資格があるかどうかスクリーニングされます。

訪問 1 では、次のアクティビティが行われます。 患者は、インフォームドコンセントフォーム (メイントレイルおよびセンサー手順用) に署名します。 包含/除外基準が見直されます。

人口統計: 生年月日、性別。 病歴の評価と併用薬の記録。 糖尿病歴治療記録: 糖尿病の発症日、種類、総投与量、現在の治療の開始日。 身体検査と心電図検査が行われます。 絶食 検査室測定が実施されます 訪問 2 - 胃スクリーニング

患者は絶食状態で現場に到着します。 訪問 2 では次のアクティビティが行われます。

胃カメラ検査が行われます。 訪問 4 の 3 日前から 1 日 2 回、オメプラゾール 40 mg の投与が開始されます。

来院 3 - センサー挿入と肝臓検査 患者は絶食状態で来院します。 患者は、計画されたデバイスの埋め込みの 2 日前に現場に到着します。 来院 3 では患者は絶食している必要があります。

訪問 3 では次のアクティビティが行われます。 絶食検査室での測定が実行されます。 エラストグラフィーと肝脂肪含量のための超音波検査が実行されます。

センサー挿入が行われます。 患者は、「ビジュアル アナログ スケール」(VAS) アンケートに答えるように求められます。 食事相談が行われます。 訪問 4 - エンドバリア移植: 患者は絶食状態で到着します。

完全麻酔下で胃カメラ検査が行われ、空腸にガイドワイヤーが挿入されます。 エンドバリラー デバイスはガイド ワイヤー上に挿入され、十二指腸球部に導入されます。 Ｘ線透視下でデバイスが操作され、スリーブがカプセルから解放されます。 完全な開口部を確保するために、造影剤がスリーブ全体に注入されます。 スリーブが完全に拡張した後、固定機構が作動し、スリーブは小さなフックによって十二指腸球に固定されます。 正しいフッキングが内視鏡で視覚化されます。

5～17回目の訪問: バイタルサイン、体重、腹囲が測定されます。 絶食時の検査室測定が行われます。 糖尿病や食事の相談も承ります。

訪問 18: エンドバリアの回収: バイタルサイン、体重、腹囲が測定されます。 絶食時の検査室測定が行われます。 患者はVASのアンケートに答えるように求められます。 糖尿病や食事の相談も承ります。

回収手順は鎮静後に行われます。回収フードが内視鏡の先端に接続され、内視鏡が十二指腸に導入され、回収グラスパーが内視鏡を通して挿入され、引き紐を引くと固定フックが折りたたまれます。すべてのフックはプラスチック製の回収フード内にあり、内視鏡は安全に引き出されます。

19～22日の訪問: フォローアップ: バイタルサイン、体重、腹囲が測定されます。 絶食検査 検査室での測定が行われます 糖尿病と食事の相談が行われます。

撤退基準:

患者は、難治性の腹痛、難治性の嘔吐、上部消化管出血、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の開始の必要性などの安全性上の懸念により、治験責任医師の裁量により研究から撤退する場合があります。アスピリンまたは潜在的な副作用として出血を伴うその他の薬剤（例: クマディン）。