Effet préventif d'un comprimé probiotique sur la santé bucco-dentaire chez les enfants d'âge préscolaire

Contexte Malgré le déclin général des caries dentaires, la carie de la petite enfance (CPE) reste un problème mondial grave avec des gradients sociaux et comportementaux [1, 2]. La maladie est multifactorielle mais l'événement clé est un stress induit par le pH dans l'environnement buccal qui se traduit par une réduction de la diversité du biofilm buccal [3]. Le biofilm s'adapte simplement à cette situation avec une prolifération de souches aciduriques associées aux caries au nom de bactéries bénéfiques et favorables à la santé. Par conséquent, l'ajout de bactéries probiotiques a été suggéré comme une nouvelle approche pour maintenir la santé bucco-dentaire en complément des méthodes existantes fondées sur des preuves [4, 5]. Des essais cliniques antérieurs ont indiqué qu'une consommation quotidienne de produits laitiers dérivés de lactobacilles peut réduire l'incidence des caries, améliorer la santé générale et diminuer l'utilisation d'antibiotiques chez les enfants d'âge préscolaire [6, 7, 8]. Cependant, d'autres études sur le concept probiotique sont nécessaires; tous les enfants ne boivent pas de lait et aucune étude sur les caries infantiles n'a jusqu'à présent été menée avec des produits non laitiers et des souches de streptocoques.

Objectifs Le présent projet vise à évaluer l'effet de l'administration quotidienne de comprimés à mâcher contenant des bactéries probiotiques (Probiora3) sur la quantité de plaque dentaire, la santé gingivale et l'incidence des caries chez les enfants d'âge préscolaire. De plus, des informations sur la santé générale seront recueillies. L'hypothèse nulle est que la santé bucco-dentaire ne différera pas des enfants d'âge préscolaire avec une consommation similaire de comprimés placebo. Un objectif supplémentaire est de surveiller la composition microbienne dans les échantillons de salive au départ et au cours de l'intervention.

Conception de l'étude La conception de l'étude est un essai prospectif randomisé, en double aveugle, contrôlé contre placebo avec deux bras parallèles. La durée est de 12 mois. L'affectation au groupe d'intervention et au groupe de contrôle sera effectuée par une randomisation informatisée dans les groupes A ou B.

Matériel Le groupe d'étude sera recruté parmi les enfants de 2 ans qui sont des patients réguliers fréquentant la clinique dentaire publique de Rosengård, Malmö, Suède. La clinique est située dans une banlieue multiculturelle à faible socio-économie. La proportion d'immigrants est élevée dans la région, la majorité arabophone. Les critères d'inclusion sont i) un état de santé général sans compromis, ii) pas de caries ou de maladies dentaires graves, et iii) ne pas être mentalement ou physiquement handicapé. Les enfants qui ne coopèrent pas ou qui rejettent totalement l'examen dentaire sont exclus. Les enfants seront inscrits consécutivement après consentement éclairé signé (verbal et écrit) par leurs parents et affectés soit au groupe de test, soit au groupe de contrôle par des enveloppes pré-numérotées générées par un programme informatique. Lorsqu'un nouveau patient entre dans l'étude, le clinicien prend l'enveloppe numérotée suivante affectant le patient au groupe A ou B. Le protocole a été soumis au comité d'éthique régional et est approuvé.

Calcul de puissance Un calcul de puissance des scores cliniques avec alpha fixé à 0,05 et bêta = 0,2 estime qu'il faut 85 sujets dans chaque bras pour révéler une différence de 30 % entre les groupes de traitement en ce qui concerne les scores cliniques (Méthodes statistiques de Fleiss pour les taux et Proportions, 2e édition, John Wiley and Sons New York 1981). En raison des déménagements prévus et du non-respect du protocole, l'objectif sera de recruter un minimum de 220 et un maximum de 250 enfants.

Intervention et durée Toutes les familles recevront un renforcement complet du message de santé bucco-dentaire par leurs hygiénistes dentaires avant la ligne de base. L'accent sera mis sur le brossage quotidien supervisé avec un dentifrice au fluorure. Lors de l'examen de base, l'indice de plaque, les saignements après le brossage et les caries sont notés sur des formulaires spéciaux pour la lecture optique. Les données sur les médicaments en cours, etc. seront extraites des dossiers dentaires. De plus, une évaluation du risque carieux est réalisée à l'aide d'un programme informatisé (Cariogram) selon Stecksén-Blicks et al. 2007 [8]. Les parents des enfants du groupe test (groupe A) seront invités à donner à leurs enfants un comprimé d'EvoraKids® une fois par jour, idéalement après le brossage, pendant une période de 12 mois. Les parents des enfants du groupe témoin (groupe B) recevront les mêmes instructions pour la prise de comprimés sans bactéries probiotiques vivantes. L'affectation du groupe sera inconnue à la fois des parents et des enquêteurs et divulguée seulement après les calculs statistiques. La dissimulation d'attribution est conservée par le fabricant. Tous les parents sont encouragés à maintenir toutes leurs routines habituelles d'hygiène bucco-dentaire et à utiliser un dentifrice au fluor tout au long de la période d'étude.

Les comprimés de test contiennent Probiora3 qui est une marque déposée pour trois souches de streptocoques probiotiques (S. uberis KJ2, S. oralis KJ3 et S. rattus JH145) à une concentration de 3x108 UFC. Les comprimés sont édulcorés avec de l'érythritrol qui est un polyol sans danger pour les dents (pour les informations nutritionnelles, voir l'annexe B). Les comprimés à mâcher (test et placebo), identiques en goût et en apparence, seront fournis par le fabricant (Oragenics, USA) dans des emballages séparés par la lettre « A » ou « B ». Les familles participantes recevront des tablettes pour une utilisation de trois mois à la fois et la conformité sera vérifiée et enregistrée à chaque suivi. Les parents seront invités à signaler immédiatement tout effet secondaire ou indésirable perçu au personnel dentaire et à arrêter la prise.

Examens cliniques

Des examens cliniques seront effectués au départ et après 6 et 12 mois. Les familles sont contactées tous les trois mois pour des entretiens et la remise des produits de l'étude. Les examens et la notation seront effectués visuellement et tactilement par deux hygiénistes dentaires bien formés et calibrés à la clinique dentaire. Au départ, des informations sur les routines d'hygiène bucco-dentaire domestique, l'utilisation de biberons et les apports alimentaires sucrés habituels seront collectées par un questionnaire de 10 questions. Les paramètres suivants sont notés :

Principaux critères de jugement :

• indice de plaque visible (VPI)
• prévalence de l'inflammation gingivale (saignement après brossage, BAB)
• prévalence des caries (lésions cavitaires et lésions de points blancs)

Mesures de résultats secondaires :

• nombre d'infections des voies respiratoires supérieures ou inférieures
• nombre d'otites moyennes
• nombre de jours avec diarrhée
• visites chez le médecin
• prescription d'antibiotiques
• incidence d'allergie, d'asthme ou d'eczéma

Méthodologie détaillée Indice de plaque visible (VPI) : Présence ou absence de plaque dentaire le long du bord gingival des incisives supérieures et des canines Saignement après brossage (BAB) : Présence/absence de saignement après un brossage doux avec une brosse à dents souple Présence de caries : les lésions non cavitaires sont enregistrées sur toutes les dents selon le critère du Service Dentaire Public et exprimées en dmft et dmfs

Les critères de jugement secondaires sont notés tous les six mois via des appels téléphoniques aux parents et sur la base des carnets de bord parentaux.

Prélèvement clinique Afin de surveiller le microbiote oral dans les 2 groupes d'étude au cours de l'étude, des échantillons de salive seront prélevés au départ (avant l'intervention) et aux suivis de 6 et 12 mois selon Barfod et ses collaborateurs [ 9]. Un coton-tige est placé par les parents dans la bouche de leur enfant sous la supervision du personnel clinique. Une fois trempé, le bourgeon sera transféré dans un petit tube en plastique, marqué du numéro d'étude du patient, et immédiatement congelé et stocké. Après l'achèvement complet de l'essai, tous les échantillons seront expédiés aux frais du fabricant à Oragenics, FL, États-Unis pour une manipulation et un traitement ultérieurs. Les frais de fonctionnement des prélèvements cliniques sont couverts par une convention distincte.

Méthodes statistiques Toutes les données sont traitées avec le logiciel IBM-SPSS (version 19.0, Chicago IL, USA). Les données catégorielles sont soumises à des tests du chi carré. Les mesures continues seront calculées à l'aide de tests non paramétriques. L'incidence des caries est calculée comme la différence de dmfs/dmft entre le suivi et la ligne de base. Des comparaisons sont effectuées entre les groupes d'étude au départ et lors des suivis. La dissimulation de groupe ne sera dévoilée qu'après les calculs statistiques. Une valeur de p inférieure à 0,05 est considérée comme statistiquement significative.

Rapport des résultats L'hypothèse nulle sera soit rejetée soit acceptée. Les résultats seront sans aucun retard inutile rapportés lors d'un congrès international et soumis pour publication à une revue scientifique appropriée à comité de lecture. Les fournisseurs auront la possibilité de lire et de commenter le manuscrit avant sa soumission.

Considérations éthiques Il n'y a pas d'effets secondaires ou indésirables à prévoir dans le cadre de l'intervention. Tous les patients sont pris en charge par des dentistes ou des hygiénistes dentaires spécialement formés selon les "meilleures pratiques cliniques" pendant et après le projet. Un développement rapide des caries sera géré par un traitement non opératoire et opératoire quel que soit le groupe. Tous les traitements seront effectués sans frais pour les familles. Les tablettes sont distribuées gratuitement. Tous les événements indésirables liés au traitement fourni seront enregistrés sur un formulaire d'événement indésirable. L'enquête sera menée selon les principes de la Déclaration d'Helsinki sur l'expérimentation impliquant des sujets humains.