Förebyggande effekt av en probiotisk tablett på oral hälsa hos förskolebarn

Bakgrund Trots den allmänna nedgången i tandkaries är karies i tidig barndom (ECC) fortfarande ett allvarligt globalt problem med sociala och beteendemässiga gradienter [1, 2]. Sjukdomen är multifaktoriell men nyckelhändelsen är en pH-inducerad stress i den orala miljön som resulterar i minskad mångfald av den orala biofilmen [3]. Biofilmen anpassar sig helt enkelt till denna situation med en överväxt av kariesassocierade sura stammar på uppdrag av nyttiga och hälsofrämjande bakterier. Därför har tillägg av probiotiska bakterier föreslagits som ett nytt tillvägagångssätt för att upprätthålla oral hälsa som ett komplement till de befintliga evidensbaserade metoderna [4, 5]. Tidigare kliniska prövningar har visat att ett dagligt intag av laktobacilli-härledda mejeriprodukter kan minska kariesincidensen, förbättra den allmänna hälsan och minska användningen av antibiotika hos förskolebarn [6, 7, 8]. Det behövs dock ytterligare studier om probiotikakonceptet; alla barn dricker inte mjölk och inga studier på karies hos barn har hittills genomförts med icke-mejeriprodukter och streptokockstammar.

Syfte Syftet med detta projekt är att utvärdera effekten av daglig administrering av tuggtabletter innehållande probiotiska bakterier (Probiora3) på plackmängd, tandköttshälsa och kariesförekomst hos förskolebarn. Dessutom kommer information om allmän hälsa att samlas in. Nollhypotesen är att munhälsan inte kommer att skilja sig från förskolebarn med liknande intag av placebotabletter. Ett ytterligare syfte är att övervaka den mikrobiella sammansättningen i salivprover vid baslinjen och under interventionsförloppet.

Studiedesign Studiedesignen är en prospektiv randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie med två parallella armar. Varaktigheten är 12 månader. Tilldelning till interventions- och kontrollgrupp kommer att göras genom en datorbaserad randomisering i grupp A eller B.

Material Studiegruppen kommer att rekryteras bland de 2-åriga barn som är vanliga patienter på Folktandvårdskliniken i Rosengård, Malmö, Sverige. Kliniken ligger i ett mångkulturellt förortsområde med låg socioekonomi. Andelen invandrare är hög i området, majoriteten arabisktalande. Inklusionskriterierna är i) kompromisslös allmän hälsa, ii) inga hål eller svåra tandsjukdomar och iii) inte mentalt eller fysiskt handikappade. Barn som inte samarbetar eller helt avvisar tandundersökning är uteslutna. Barnen kommer att skrivas in i följd efter undertecknat informerat samtycke (muntligt och skriftligt) av sina föräldrar och tilldelas antingen testet eller kontrollgruppen av förnumrerade kuvert som genereras av ett datorprogram. När en ny patient går in i studien tar läkaren nästa numrerade kuvert och tilldelar patienten till antingen grupp A eller B. Protokollet har underkastats den regionala etiska kommittén och godkänts.

Effektberäkning En effektberäkning av de kliniska poängen med alfa satt till 0,05 och beta = 0,2 uppskattar att 85 försökspersoner i varje arm behövs för att avslöja en 30 % skillnad mellan behandlingsgrupperna med avseende på de kliniska poängen (Fleiss Statistical Methods for rates and Proportioner, 2:a upplagan, John Wiley and Sons New York 1981). På grund av förväntade omplaceringar och underlåtenhet att följa protokollet kommer målet att vara att rekrytera minst 220 och högst 250 barn.

Intervention och varaktighet Alla familjer kommer att få en omfattande förstärkning av munhälsobudskapet av sina tandhygienister innan baslinjen. Fokus kommer att ligga på daglig övervakad borstning med fluortandkräm. Vid baslinjeundersökningen poängsätts plackindex, blödning efter borstning och karies på speciella blanketter för optisk avläsning. Uppgifter om pågående medicinering etc kommer att hämtas från tandjournalerna. Dessutom görs en kariesriskbedömning med hjälp av ett datoriserat program (Cariogram) enligt Stecksén-Blicks et al. 2007 [8]. Föräldrarna till barnen i testgruppen (grupp A) kommer att instrueras att ge sina barn en EvoraKids® tablett en gång dagligen, helst efter borstning, under en period av 12 månader. Föräldrarna till barnen i kontrollgruppen (grupp B) kommer att få samma instruktioner för intag av tabletter utan levande probiotiska bakterier. Gruppuppgiften kommer att vara okänd både för föräldrarna och utredarna och avslöjas först efter de statistiska beräkningarna. Tilldelningsdöljningen bevaras av tillverkaren. Alla föräldrar uppmuntras att behålla alla sina vanliga munhygienrutiner och använda fluortandkräm under hela studieperioden.

Testtabletterna innehåller Probiora3 som är ett varumärke för tre probiotiska streptokockstammar (S. uberis KJ2, S. oralis KJ3 och S. rattus JH145) i en koncentration av 3x108 CFU. Tabletterna är sötade av erytritrol som är en tandvänlig polyol (för näringsfakta, se bilaga B). Tuggtabletterna (test och placebo), identiska till smak och utseende, kommer att levereras av tillverkaren (Oragenics, USA) i förpackningar separerade med bokstaven "A" eller "B". De deltagande familjerna kommer att förses med surfplattor för tre månaders användning vid tillfället och efterlevnaden kommer att kontrolleras och registreras vid varje uppföljning. Föräldrar kommer att instrueras att omedelbart rapportera alla upplevda biverkningar eller negativa effekter till tandvårdspersonalen och stoppa intaget.

Kliniska undersökningar

Kliniska undersökningar kommer att utföras vid baslinjen och efter 6 och 12 månader. Familjerna kontaktas var tredje månad för intervjuer och leverans av studieprodukter. Undersökningarna och poängsättningen kommer att utföras visuellt och taktilt av två välutbildade och kalibrerade tandhygienister på tandkliniken. Vid baslinjen kommer information om hushållsmunhygienrutiner, användning av nappflaskor och vanliga söta dietintag att samlas in genom ett frågeformulär med 10 frågor. Följande slutpunkter poängsätts:

Primära resultatmått:

• synligt plackindex (VPI)
• förekomst av gingival inflammation (blödning efter borstning, BAB)
• förekomst av karies (kaviterade lesioner och vita fläckskador)

Sekundära utfallsmått:

• antal övre eller nedre luftvägsinfektioner
• antal öroninflammationer
• antal dagar med diarré
• läkarbesök
• förskrivning av antibiotika
• förekomst av allergi, astma eller eksem

Detaljerad metod Visible plack index (VPI): Närvaro eller frånvaro av tandplack längs tandköttskanten på de övre framtänderna och hörntänderna Blödning efter borstning (BAB): Närvaro/frånvaro av blödning efter försiktig borstning med en mjuk tandborste. Förekomst av karies: Kaviterad och icke-kaviterade lesioner registreras i alla tänder enligt Folktandvårdens kriterium och uttrycks som dmft och dmfs

De sekundära effektmåtten poängsätts var sjätte månad genom telefonsamtal till föräldrarna och baserat på föräldrarnas loggböcker.

Klinisk provtagning För att övervaka den orala mikrobiotan i de två studiegrupperna under studiens gång kommer salivprover att samlas in vid baslinjen (före intervention) och vid 6 och 12 månaders uppföljningar enligt Barfod och medarbetare [ 9]. En bomullstuss placeras av föräldrarna i munnen på sitt barn under överinseende av den kliniska personalen. När den blötläggs kommer knoppen att överföras till ett litet plaströr, märkt med patientens studienummer, och omedelbart frysas och förvaras. Efter fullständigt slutförande av försöket kommer alla prover att skickas på tillverkarens bekostnad till Oragenics, FL, USA för vidare hantering och bearbetning. De löpande kostnaderna för de kliniska provtagningarna täcks av ett separat avtal.

Statistiska metoder All data bearbetas med programvaran IBM-SPSS (version 19.0, Chicago IL, USA). Kategoriska data utsätts för chi-kvadrattest. Kontinuerliga mätningar kommer att beräknas med hjälp av icke-parametriska tester. Kariesincidensen beräknas som skillnaden i dmfs/dmft mellan uppföljning och baslinje. Jämförelser görs mellan studiegrupperna vid baslinjen och vid uppföljningarna. Gruppdöljandet avslöjas inte förrän efter de statistiska beräkningarna. Ett p-värde mindre än 0,05 anses vara statistiskt signifikant.

Resultatrapport Nollhypotesen kommer antingen att förkastas eller accepteras. Resultaten kommer utan onödigt dröjsmål att rapporteras vid en internationell kongress och lämnas in för publicering till en lämplig vetenskaplig tidskrift. Leverantörerna kommer att ha möjlighet att läsa och kommentera manuskriptet innan inlämning.

Etiska överväganden Det finns inga bi- eller negativa effekter att förutse i samband med insatsen. Alla patienter hanteras av tandläkare eller specialutbildade tandhygienister enligt "best clinical practice" under och efter projektet. En snabb utveckling av karies kommer att hanteras av icke-operativ och operativ behandling oavsett grupp. All behandling kommer att genomföras utan kostnader för familjerna. Surfplattorna delas ut gratis. Alla biverkningar relaterade till den behandling som ges kommer att registreras på ett biverkningsformulär. Undersökningen kommer att utföras enligt principerna i Helsingforsdeklarationen om försök med människor.