Preventivní účinek probiotické tablety na zdraví ústní dutiny u předškolních dětí

Pozadí Navzdory obecnému poklesu zubního kazu je kaz v raném dětství (ECC) stále závažným globálním problémem se sociálním a behaviorálním gradientem [1, 2]. Onemocnění je multifaktoriální, ale klíčovou událostí je stres vyvolaný pH v orálním prostředí, který má za následek sníženou diverzitu orálního biofilmu [3]. Biofilm se jednoduše přizpůsobí této situaci přemnožením acidurických kmenů spojených s kazem ve prospěch prospěšných a zdraví podporujících bakterií. Proto bylo přidání probiotických bakterií navrženo jako nový přístup k udržení zdraví ústní dutiny jako doplněk k existujícím metodám založeným na důkazech [4, 5]. Předchozí klinické studie ukázaly, že denní příjem mléčných výrobků pocházejících z laktobacilů může snížit výskyt zubního kazu, zlepšit celkový zdravotní stav a snížit používání antibiotik u předškolních dětí [6, 7, 8]. Jsou však zapotřebí další studie o probiotické koncepci; všechny děti nepijí mléko a dosud nebyly provedeny žádné studie o dětském kazu s nemléčnými výrobky a streptokokovými kmeny.

Cíle Cílem tohoto projektu je zhodnotit vliv denního podávání žvýkacích tablet s obsahem probiotických bakterií (Probiora3) na množství plaku, zdraví dásní a výskyt kazu u předškolních dětí. Kromě toho budou shromažďovány informace o obecném zdravotním stavu. Nulová hypotéza je, že orální zdraví se nebude lišit od předškolních dětí s podobným příjmem placebo tablet. Dalším cílem je monitorovat mikrobiální složení ve vzorcích slin na začátku a v průběhu intervence.

Design studie Design studie je prospektivní randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie se dvěma paralelními rameny. Doba trvání je 12 měsíců. Přiřazení do intervenční a kontrolní skupiny bude provedeno počítačovou randomizací ve skupinách A nebo B.

Materiál Studijní skupina bude vybrána mezi 2letými dětmi, které jsou pravidelnými pacienty navštěvujícími veřejnou zubní kliniku v Rosengård, Malmö, Švédsko. Klinika se nachází v multikulturní příměstské oblasti s nízkou socioekonomickou situací. Podíl přistěhovalců je v oblasti vysoký, většina mluví arabsky. Kritéria pro zařazení jsou i) neohrožený celkový zdravotní stav, ii) žádné kazy nebo závažná zubní onemocnění a iii) ne mentálně nebo tělesně postižené. Děti, které nespolupracují nebo zcela odmítají zubní vyšetření, jsou vyloučeny. Děti budou zapsány postupně po podepsaném informovaném souhlasu (ústním i písemném) jejich rodiči a zařazeny buď do testové nebo kontrolní skupiny pomocí předčíslovaných obálek vygenerovaných počítačovým programem. Když do studie vstupuje nový pacient, lékař vezme další očíslovanou obálku s přiřazením pacienta buď do skupiny A nebo B. Protokol byl podroben regionální etické komisi a je schválen.

Výpočet síly Výpočet síly klinického skóre s alfa nastaveným na 0,05 a beta = 0,2 odhaduje, že k odhalení 30% rozdílu mezi léčebnými skupinami s ohledem na klinické skóre je zapotřebí 85 subjektů v každém rameni (Fleissovy statistické metody pro četnost a Proporce, 2. vydání, John Wiley and Sons New York 1981). Vzhledem k očekávaným přesunům a nedodržování protokolu bude cílem přijmout minimálně 220 a maximálně 250 dětí.

Intervence a doba trvání Všechny rodiny obdrží od svých dentálních hygienistek komplexní zdůraznění poselství o zdraví ústní dutiny před základní linií. Důraz bude kladen na každodenní čištění zubů fluoridovou zubní pastou pod dohledem. Při základním vyšetření se na speciálních formulářích pro optické čtení hodnotí index plaku, krvácení po čištění kartáčkem a kaz. Údaje o probíhající medikaci atd. budou extrahovány ze zubních záznamů. Kromě toho se provádí hodnocení rizika zubního kazu pomocí počítačového programu (Cariogram) podle Stecksén-Blicks et al. 2007 [8]. Rodiče dětí v testovací skupině (skupina A) budou instruováni, aby svým dětem podávali jednu tabletu EvoraKids® jednou denně, ideálně po čištění kartáčkem, po dobu 12 měsíců. Rodiče dětí v kontrolní skupině (skupina B) dostanou stejné instrukce pro příjem tablet bez živých probiotických bakterií. Zařazení do skupiny bude rodičům i vyšetřovatelům neznámé a bude zveřejněno až po statistických výpočtech. Utajení přidělování je drženo výrobcem. Všem rodičům se doporučuje, aby dodržovali všechny své obvyklé postupy ústní hygieny a používali zubní pastu s fluoridem po celou dobu studie.

Testované tablety obsahují Probiora3, což je obchodní značka pro tři kmeny probiotických streptokoků (S. uberis KJ2, S. oralis KJ3 a S. rattus JH145) v koncentraci 3x108 CFU. Tablety jsou slazené erytritrolem, což je polyol šetrný k zubům (informace o výživě viz příloha B). Žvýkací tablety (test a placebo), chuťově i vzhledově shodné, dodá výrobce (Oragenics, USA) v baleních oddělených písmenem „A“ nebo „B“. Zúčastněným rodinám budou poskytnuty tablety k užívání po dobu tří měsíců a dodržování bude kontrolováno a registrováno při každé kontrole. Rodiče budou instruováni, aby okamžitě nahlásili zubnímu personálu jakékoli vnímané vedlejší nebo nežádoucí účinky a zastavili příjem.

Klinická vyšetření

Klinická vyšetření budou provedena na začátku a po 6 a 12 měsících. Rodiny jsou kontaktovány každý třetí měsíc za účelem pohovorů a dodání studijních produktů. Vyšetření a bodování budou vizuálně a hmatově provádět dvě dobře vyškolené a kalibrované dentální hygienistky zubní kliniky. Na začátku budou informace o domácích rutinách ústní hygieny, používání kojeneckých lahví a obvyklém příjmu sladkého ve stravě shromážděny pomocí dotazníku s 10 otázkami. Hodnotí se následující koncové body:

Primární měřítka výsledku:

• index viditelného plaku (VPI)
• prevalence zánětu dásní (krvácení po čištění kartáčkem, BAB)
• prevalence zubního kazu (kavitované léze a léze s bílými skvrnami)

Sekundární výsledná opatření:

• počet infekcí horních nebo dolních cest dýchacích
• počet zánětů středního ucha
• počet dní s průjmem
• návštěvy lékaře
• předepisování antibiotik
• výskyt alergií, astmatu nebo ekzému

Podrobná metodika Index viditelného plaku (VPI): Přítomnost nebo nepřítomnost zubního plaku podél gingiválního okraje horních řezáků a špičáků Krvácení po čištění kartáčkem (BAB): Přítomnost/nepřítomnost krvácení po jemném čištění měkkým zubním kartáčkem Přítomnost kazu: Kavitovaný a nekavitované léze jsou registrovány ve všech zubech podle kritéria veřejné stomatologické služby a vyjádřeny jako dmft a dmfs

Sekundární koncové body se skórují každý šestý měsíc prostřednictvím telefonátů rodičům a na základě rodičovských deníků.

Klinický odběr vzorků Aby bylo možné monitorovat orální mikroflóru ve 2 studijních skupinách v průběhu studie, budou vzorky slin odebírány na začátku (před intervencí) a po 6 a 12 měsících sledování podle Barfoda a spolupracovníků [ 9]. Vatovou tyčinku vloží rodiče do úst svého dítěte pod dohledem klinického personálu. Po namočení se pupen přenese do malé plastové zkumavky, označí se číslem studie pacienta a okamžitě se zmrazí a uloží. Po úplném dokončení zkoušky budou všechny vzorky odeslány na náklady výrobce do Oragenics, FL, USA k další manipulaci a zpracování. Provozní náklady na klinické odběry jsou hrazeny samostatnou dohodou.

Statistické metody Všechna data jsou zpracována softwarem IBM-SPSS (verze 19.0, Chicago IL, USA). Kategorická data jsou podrobena chí-kvadrát testům. Průběžná měření budou vypočítána pomocí neparametrických testů. Incidence zubního kazu se vypočítá jako rozdíl v dmfs/dmft mezi kontrolou a výchozí hodnotou. Srovnání se provádějí mezi studijními skupinami na začátku a při sledování. Skupinové utajování bude odhaleno až po statistických výpočtech. Hodnota p menší než 0,05 se považuje za statisticky významnou.

Zpráva o výsledcích Nulová hypotéza bude buď zamítnuta, nebo přijata. Výsledky budou bez zbytečného odkladu oznámeny na mezinárodním kongresu a předloženy k publikaci příslušnému recenzovanému vědeckému časopisu. Dodavatelé budou mít možnost si rukopis před odesláním přečíst a vyjádřit se k němu.

Etická hlediska V souvislosti s intervencí nelze předvídat žádné vedlejší nebo nepříznivé účinky. Všichni pacienti jsou během projektu i po něm vedeni zubními lékaři nebo speciálně vyškolenými dentálními hygienistkami podle „best klinické praxe“. Rychlý rozvoj kazu bude řízen neoperační a operativní léčbou bez ohledu na skupinu. Veškerá léčba bude provedena bez nákladů pro rodiny. Tablety jsou distribuovány zdarma. Všechny nežádoucí příhody související s poskytnutou léčbou budou zaznamenány do formuláře nežádoucí příhody. Vyšetřování bude prováděno podle zásad Helsinské deklarace o experimentování na lidských subjektech.