Efecto preventivo de una tableta probiótica sobre la salud oral en niños en edad preescolar

Fondo A pesar de la disminución general de la caries dental, la caries de la primera infancia (ECC) sigue siendo un grave problema mundial con gradientes sociales y de comportamiento [1, 2]. La enfermedad es multifactorial, pero el evento clave es un estrés inducido por el pH en el entorno oral que da como resultado una diversidad reducida de la biopelícula oral [3]. La biopelícula simplemente se adapta a esta situación con un crecimiento excesivo de cepas acidúricas asociadas a la caries en nombre de bacterias beneficiosas y promotoras de la salud. Por lo tanto, se ha sugerido la adición de bacterias probióticas como un enfoque novedoso para mantener la salud bucal como complemento de los métodos existentes basados ​​en la evidencia [4, 5]. Ensayos clínicos anteriores han indicado que una ingesta diaria de productos lácteos derivados de lactobacilos puede reducir la incidencia de caries, mejorar la salud general y disminuir el uso de antibióticos en niños en edad preescolar [6, 7, 8]. Sin embargo, se necesitan más estudios sobre el concepto de probiótico; todos los niños no beben leche y hasta ahora no se han realizado estudios sobre la caries infantil con productos no lácteos y cepas de estreptococos.

Objetivos El objetivo del presente proyecto es evaluar el efecto de la administración diaria de tabletas masticables que contienen bacterias probióticas (Probiora3) sobre la cantidad de placa, la salud gingival y la incidencia de caries en niños en edad preescolar. Además, se recopilará información sobre la salud en general. La hipótesis nula es que la salud bucal no diferirá de la de los niños en edad preescolar con una ingesta similar de tabletas de placebo. Un objetivo adicional es monitorear la composición microbiana en las muestras de saliva al inicio y durante el curso de la intervención.

Diseño del estudio El diseño del estudio es un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo con dos brazos paralelos. La duración es de 12 meses. La asignación al grupo de intervención y control se realizará mediante una aleatorización basada en computadora en los grupos A o B.

Material El grupo de estudio se reclutará entre los niños de 2 años que son pacientes regulares que asisten a la Clínica Dental Pública en Rosengård, Malmö, Suecia. La clínica está situada en un área suburbana multicultural con un nivel socioeconómico bajo. La proporción de inmigrantes es alta en la zona, la mayoría de habla árabe. Los criterios de inclusión son i) salud general sin compromisos, ii) ausencia de caries o enfermedades dentales graves, y iii) ausencia de discapacidad mental o física. Se excluyen los niños que no cooperan o rechazan totalmente el examen dental. Los niños serán inscritos consecutivamente después de un consentimiento informado firmado (verbal y escrito) por sus padres y asignados al grupo de prueba o de control mediante sobres prenumerados generados por un programa de computadora. Cuando un nuevo paciente ingresa al estudio, el médico toma el siguiente sobre numerado y asigna al paciente al grupo A o B. El protocolo ha sido sometido al comité de ética regional y está aprobado.

Cálculo de potencia Un cálculo de potencia de las puntuaciones clínicas con alfa establecido en 0,05 y beta = 0,2 estima que se necesitan 85 sujetos en cada grupo para revelar una diferencia del 30 % entre los grupos de tratamiento con respecto a las puntuaciones clínicas (Fleiss Statistical Methods for rates and Proporciones, 2ª edición, John Wiley and Sons New York 1981). Debido a las reubicaciones previstas y al incumplimiento del protocolo, la meta será reclutar un mínimo de 220 y un máximo de 250 niños.

Intervención y duración Todas las familias recibirán un refuerzo integral del mensaje de salud bucal por parte de sus higienistas dentales antes de la línea de base. La atención se centrará en el cepillado diario supervisado con pasta dental con flúor. En el examen inicial, el índice de placa, el sangrado después del cepillado y la caries se puntúan en formularios especiales para lectura óptica. Los datos sobre la medicación en curso, etc. se extraerán de los registros dentales. Además, se realiza una evaluación del riesgo de caries con la ayuda de un programa informático (Cariogram) según Stecksén-Blicks et al. 2007 [8]. Se indicará a los padres de los niños del grupo de prueba (grupo A) que den a sus hijos una tableta de EvoraKids® una vez al día, idealmente después del cepillado, durante un período de 12 meses. Los padres de los niños del grupo control (grupo B) recibirán las mismas instrucciones para la ingesta de comprimidos sin bacterias probióticas vivas. La asignación del grupo será desconocida tanto para los padres como para los investigadores y se divulgará solo después de los cálculos estadísticos. El ocultamiento de la asignación es mantenido por el fabricante. Se alienta a todos los padres a mantener todas sus rutinas habituales de higiene bucal y usar pasta dental con flúor durante todo el período de estudio.

Los comprimidos de prueba contienen Probiora3, que es una marca comercial de tres cepas de estreptococos probióticos (S. uberis KJ2, S. oralis KJ3 y S. rattus JH145) en una concentración de 3x108 CFU. Las tabletas están endulzadas con eritritrol, que es un poliol que no daña los dientes (para obtener información nutricional, consulte el Apéndice B). Los comprimidos masticables (prueba y placebo), idénticos en sabor y apariencia, serán suministrados por el fabricante (Oragenics, USA) en envases separados por la letra "A" o "B". A las familias participantes se les proporcionarán tabletas para tres meses de uso en el momento y se verificará y registrará el cumplimiento en cada seguimiento. Se indicará a los padres que informen inmediatamente al personal dental cualquier efecto secundario o adverso percibido y que detengan la ingesta.

Exámenes clínicos

Los exámenes clínicos se realizarán al inicio y después de 6 y 12 meses. Las familias son contactadas cada tres meses para entrevistas y entrega de productos del estudio. Los exámenes y la puntuación se llevarán a cabo de forma visual y táctil por dos higienistas dentales bien capacitados y calibrados en la clínica dental. En la línea de base, la información sobre las rutinas de higiene bucal doméstica, el uso de biberones y la ingesta dietética habitual de dulces se recopilará mediante un cuestionario de 10 preguntas. Se puntúan los siguientes puntos finales:

Medidas de resultado primarias:

• índice de placa visible (VPI)
• prevalencia de inflamación gingival (sangrado después del cepillado, BAB)
• prevalencia de caries (lesiones cavitadas y lesiones de manchas blancas)

Medidas de resultado secundarias:

• número de infecciones de las vías respiratorias superiores o inferiores
• número de otitis media
• número de días con diarrea
• visitas al doctor
• prescripción de antibióticos
• incidencia de alergia, asma o eccema

Metodología detallada Índice de placa visible (VPI): Presencia o ausencia de placa dental a lo largo del margen gingival de los incisivos y caninos superiores Sangrado después del cepillado (BAB): Presencia/ausencia de sangrado después del cepillado suave con un cepillo de dientes suave Presencia de caries: Cavitado y las lesiones no cavitadas se registran en todos los dientes según criterio del Servicio Público de Odontología y se expresan como dmft y dmfs

Los puntos finales secundarios se califican cada seis meses a través de llamadas telefónicas a los padres y en base a los libros de registro de los padres.

Muestreo clínico Para monitorear la microbiota oral en los 2 grupos de estudio durante el curso del estudio, se recolectarán muestras de saliva al inicio (antes de la intervención) y en los seguimientos de 6 y 12 meses según Barfod y colaboradores [ 9]. Los padres colocan un bastoncillo de algodón en la boca de su hijo bajo la supervisión del personal clínico. Cuando esté empapado, el cogollo se transferirá a un pequeño tubo de plástico, marcado con el número de estudio del paciente, y se congelará y almacenará de inmediato. Después de la finalización completa del ensayo, todas las muestras se enviarán por cuenta del fabricante a Oragenics, FL, EE. UU. para su posterior manipulación y procesamiento. Los costes de funcionamiento de las muestras clínicas están cubiertos por un acuerdo separado.

Métodos estadísticos Todos los datos se procesan con el software IBM-SPSS (versión 19.0, Chicago IL, EE. UU.). Los datos categóricos se someten a pruebas de chi-cuadrado. Las medidas continuas se calcularán con ayuda de pruebas no paramétricas. La incidencia de caries se calcula como la diferencia en dmfs/dmft entre el seguimiento y la línea de base. Las comparaciones se llevan a cabo entre los grupos de estudio al inicio y en los seguimientos. El ocultamiento del grupo no se dará a conocer hasta después de los cálculos estadísticos. Un valor de p inferior a 0,05 se considera estadísticamente significativo.

Informe de resultados La hipótesis nula será rechazada o aceptada. Los hallazgos se informarán sin demora innecesaria en un congreso internacional y se enviarán para su publicación a una revista científica revisada por pares apropiada. Los proveedores tendrán la posibilidad de leer y comentar el manuscrito antes de su envío.

Consideraciones éticas No se prevén efectos secundarios o adversos en relación con la intervención. Todos los pacientes son atendidos por dentistas o higienistas dentales especialmente capacitados de acuerdo con las "mejores prácticas clínicas" durante y después del proyecto. Un desarrollo rápido de caries se controlará mediante tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, independientemente del grupo. Todos los tratamientos se realizarán sin coste para las familias. Las tabletas se distribuyen de forma gratuita. Todos los eventos adversos relacionados con el tratamiento proporcionado se registrarán en un formulario de eventos adversos. La investigación se realizará de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki sobre experimentación con seres humanos.