Profilaktyczny wpływ tabletki probiotycznej na zdrowie jamy ustnej dzieci w wieku przedszkolnym

Tło Pomimo ogólnego spadku próchnicy zębów, próchnica wczesnego dzieciństwa (ECC) nadal stanowi poważny globalny problem z gradientami społecznymi i behawioralnymi [1, 2]. Choroba jest wieloczynnikowa, ale kluczowym zdarzeniem jest stres związany z pH w środowisku jamy ustnej, który skutkuje zmniejszeniem różnorodności biofilmu w jamie ustnej [3]. Biofilm po prostu przystosowuje się do tej sytuacji poprzez przerost szczepów kwasotwórczych związanych z próchnicą w imieniu pożytecznych i promujących zdrowie bakterii. Dlatego zaproponowano dodanie bakterii probiotycznych jako nowatorskie podejście do utrzymania zdrowia jamy ustnej jako uzupełnienie istniejących metod opartych na dowodach [4, 5]. Wcześniejsze badania kliniczne wykazały, że dzienne spożycie produktów mlecznych pochodzących z bakterii kwasu mlekowego może zmniejszyć częstość występowania próchnicy, poprawić ogólny stan zdrowia i ograniczyć stosowanie antybiotyków u dzieci w wieku przedszkolnym [6, 7, 8]. Potrzebne są jednak dalsze badania nad koncepcją probiotyku; wszystkie dzieci nie piją mleka i nie przeprowadzono dotychczas badań nad próchnicą dziecięcą na produktach niemlecznych i szczepach paciorkowców.

Cele Celem pracy jest ocena wpływu codziennego podawania tabletek do żucia zawierających bakterie probiotyczne (Probiora3) na ilość płytki nazębnej, stan dziąseł i występowanie próchnicy u dzieci w wieku przedszkolnym. Ponadto zbierane będą informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia. Hipotezą zerową jest to, że stan zdrowia jamy ustnej nie będzie się różnił od stanu zdrowia dzieci w wieku przedszkolnym przy podobnym spożyciu tabletek placebo. Dodatkowym celem jest monitorowanie składu drobnoustrojów w próbkach śliny na początku badania oraz w trakcie interwencji.

Projekt badania Projekt badania to prospektywne, randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie z dwoma równoległymi ramionami. Czas trwania wynosi 12 miesięcy. Przydział do grupy interwencyjnej i kontrolnej zostanie dokonany w drodze losowania komputerowego w grupach A lub B.

Materiał Grupa badana zostanie zrekrutowana spośród 2-letnich dzieci, które są stałymi pacjentami Public Dental Clinic w Rosengård, Malmö, Szwecja. Klinika znajduje się w wielokulturowej strefie podmiejskiej o niskim statusie społeczno-gospodarczym. Odsetek imigrantów jest wysoki na tym obszarze, większość mówi po arabsku. Kryteriami włączenia są: i) ogólny stan zdrowia bez uszczerbku na zdrowiu, ii) brak ubytków lub poważnych chorób zębów oraz iii) brak upośledzenia umysłowego lub fizycznego. Dzieci, które nie chcą współpracować lub całkowicie odrzucają badanie stomatologiczne, są wykluczone. Dzieci będą kolejno rejestrowane po podpisaniu świadomej zgody (ustnej i pisemnej) przez rodziców i przydzielane do grupy testowej lub kontrolnej za pomocą wstępnie ponumerowanych kopert generowanych przez program komputerowy. Gdy nowy pacjent dołącza do badania, klinicysta bierze kolejną ponumerowaną kopertę, przypisując pacjenta do grupy A lub B. Protokół został poddany regionalnej komisji etycznej i został zatwierdzony.

Obliczenie mocy Obliczenie mocy wyników klinicznych z alfa ustawionymi na 0,05 i beta = 0,2 szacuje, że potrzebnych jest 85 pacjentów w każdym ramieniu, aby ujawnić 30% różnicę między leczonymi grupami w odniesieniu do wyników klinicznych (Fleiss Statistical Methods for Rates and Proporcje, wydanie 2, John Wiley and Sons, Nowy Jork 1981). Ze względu na spodziewane relokacje i nieprzestrzeganie protokołu celem będzie rekrutacja minimum 220 i maksymalnie 250 dzieci.

Interwencja i czas trwania Wszystkie rodziny otrzymają kompleksowe wzmocnienie przesłania dotyczącego zdrowia jamy ustnej od swoich higienistek dentystycznych przed punktem wyjściowym. Nacisk zostanie położony na codzienne nadzorowane szczotkowanie zębów pastą z fluorem. W badaniu wyjściowym wskaźnik płytki nazębnej, krwawienie po szczotkowaniu i próchnica są punktowane na specjalnych formularzach do odczytu optycznego. Dane dotyczące trwających leków itp. zostaną wyodrębnione z dokumentacji dentystycznej. Ponadto przeprowadza się ocenę ryzyka próchnicy za pomocą programu komputerowego (Cariogram) według Stecksén-Blicks i in. 2007 [8]. Rodzice dzieci z grupy testowej (grupa A) zostaną poinstruowani, aby podawać swoim dzieciom jedną tabletkę EvoraKids® raz dziennie, najlepiej po szczotkowaniu, przez okres 12 miesięcy. Rodzice dzieci z grupy kontrolnej (grupa B) otrzymają takie same instrukcje dotyczące przyjmowania tabletek bez żywych bakterii probiotycznych. Przydział do grupy będzie nieznany zarówno rodzicom, jak i badaczom i ujawniony dopiero po obliczeniach statystycznych. Ukrycie przydziału jest utrzymywane przez producenta. Wszystkich rodziców zachęca się do przestrzegania wszystkich zwyczajowych procedur higieny jamy ustnej i stosowania pasty do zębów z fluorem przez cały okres badania.

Tabletki testowe zawierają Probiora3, który jest znakiem towarowym trzech probiotycznych szczepów paciorkowców (S. uberis KJ2, S. oralis KJ3 i S. rattus JH145) w stężeniu 3x108 CFU. Tabletki są słodzone erytrytrolem, który jest przyjaznym dla zębów poliolem (dane żywieniowe znajdują się w Załączniku B). Tabletki do żucia (test i placebo), identyczne w smaku i wyglądzie, będą dostarczane przez producenta (Oragenics, USA) w opakowaniach oddzielonych literą „A” lub „B”. Uczestniczące rodziny otrzymają w tym czasie tablety na trzy miesiące, a zgodność będzie sprawdzana i rejestrowana podczas każdej wizyty kontrolnej. Rodzice zostaną poinstruowani, aby natychmiast zgłaszać personelowi dentystycznemu wszelkie dostrzeżone skutki uboczne lub niepożądane i zaprzestać przyjmowania leku.

Badania kliniczne

Badania kliniczne zostaną przeprowadzone na początku badania oraz po 6 i 12 miesiącach. Co trzy miesiące kontaktuje się z rodzinami w celu przeprowadzenia wywiadów i dostarczenia produktów do badań. Badanie i ocena zostaną przeprowadzone wizualnie i dotykowo przez dwie dobrze wyszkolone i skalibrowane higienistki stomatologiczne w klinice dentystycznej. Na początku informacje na temat domowych procedur higieny jamy ustnej, używania butelek dla niemowląt i zwyczajowego spożycia słodkich pokarmów zostaną zebrane za pomocą kwestionariusza składającego się z 10 pytań. Punktowane są następujące punkty końcowe:

Podstawowe miary wyników:

• widoczny wskaźnik płytki nazębnej (VPI)
• występowanie stanów zapalnych dziąseł (krwawienie po szczotkowaniu, BAB)
• występowanie próchnicy (zmiany kawitacyjne i białe plamy)

Miary wyników drugorzędowych:

• liczba infekcji górnych lub dolnych dróg oddechowych
• liczba zapaleń ucha środkowego
• liczba dni z biegunką
• wizyty lekarskie
• przepisywanie antybiotyków
• występowanie alergii, astmy czy egzemy

Szczegółowa metodologia Wskaźnik widocznej płytki nazębnej (VPI): Obecność lub brak płytki nazębnej wzdłuż brzegów dziąseł górnych siekaczy i kłów Krwawienie po szczotkowaniu (BAB): Obecność/brak krwawienia po delikatnym szczotkowaniu miękką szczoteczką Obecność próchnicy: Kawitacja i zmiany bez ubytków rejestrowane są we wszystkich zębach według kryterium Państwowej Służby Stomatologicznej i wyrażane jako dmft i dmfs

Drugorzędowe punkty końcowe są oceniane co sześć miesięcy za pośrednictwem rozmów telefonicznych z rodzicami i na podstawie dzienników rodzicielskich.

Pobieranie próbek klinicznych W celu monitorowania mikroflory jamy ustnej w 2 grupach badawczych w trakcie badania, próbki śliny będą pobierane na początku badania (przed interwencją) oraz podczas obserwacji po 6 i 12 miesiącach według Barfoda i współpracowników [ 9]. Wacik jest wkładany przez rodziców do buzi dziecka pod nadzorem personelu klinicznego. Po namoczeniu pączek zostanie przeniesiony do małej plastikowej probówki oznaczonej numerem badania pacjenta, a następnie natychmiast zamrożony i przechowywany. Po pełnym zakończeniu próby wszystkie próbki zostaną wysłane na koszt producenta do Oragenics, Floryda, USA w celu dalszej obróbki i przetwarzania. Koszty bieżące pobierania próbek klinicznych reguluje odrębna umowa.

Metody statystyczne Wszystkie dane są przetwarzane za pomocą oprogramowania IBM-SPSS (wersja 19.0, Chicago IL, USA). Dane kategoryczne poddawane są testom chi-kwadrat. Pomiary ciągłe będą obliczane za pomocą testów nieparametrycznych. Częstość występowania próchnicy jest obliczana jako różnica w dmfs/dmft między okresem kontrolnym a wyjściowym. Porównania przeprowadza się między badanymi grupami na początku badania iw czasie obserwacji. Ukrycie grupy zostanie ujawnione dopiero po obliczeniach statystycznych. Wartość p mniejsza niż 0,05 jest uważana za istotną statystycznie.

Sprawozdanie z wyników Hipoteza zerowa zostanie odrzucona lub przyjęta. Odkrycia zostaną bez zbędnej zwłoki przedstawione na międzynarodowym kongresie i przedłożone do publikacji w odpowiednim recenzowanym czasopiśmie naukowym. Dostawcy będą mieli możliwość przeczytania i skomentowania manuskryptu przed jego złożeniem.

Względy etyczne W związku z interwencją nie można przewidzieć skutków ubocznych ani niepożądanych. Wszyscy pacjenci są pod opieką dentystów lub specjalnie przeszkolonych higienistek stomatologicznych zgodnie z „najlepszą praktyką kliniczną” w trakcie i po zakończeniu projektu. Gwałtowny rozwój próchnicy będzie leczony zachowawczo i operacyjnie niezależnie od grupy. Całe leczenie zostanie przeprowadzone bez kosztów dla rodzin. Tablety są dystrybuowane bezpłatnie. Wszystkie zdarzenia niepożądane związane z zastosowanym leczeniem zostaną odnotowane w formularzu zdarzenia niepożądanego. Dochodzenie zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej w sprawie eksperymentów z udziałem ludzi.