Forebyggende effekt av en probiotisk tablett på oral helse hos førskolebarn

Bakgrunn Til tross for den generelle nedgangen i tannkaries, er karies i tidlig barndom (ECC) fortsatt et alvorlig globalt problem med sosiale og atferdsmessige gradienter [1, 2]. Sykdommen er multifaktoriell, men nøkkelhendelsen er et pH-indusert stress i det orale miljøet som resulterer i redusert mangfold av den orale biofilmen [3]. Biofilmen tilpasser seg ganske enkelt denne situasjonen med en overvekst av kariesassosierte sursyrestammer på vegne av gunstige og helsefremmende bakterier. Derfor har tilsetning av probiotiske bakterier blitt foreslått som en ny tilnærming for å opprettholde oral helse som et supplement til de eksisterende evidensbaserte metodene [4, 5]. Tidligere kliniske studier har indikert at et daglig inntak av laktobacilli-avledede meieriprodukter kan redusere kariesforekomsten, forbedre generell helse og redusere bruken av antibiotika hos førskolebarn [6, 7, 8]. Det er imidlertid behov for ytterligere studier på det probiotiske konseptet; alle barn drikker ikke melk, og det er hittil ikke utført studier på karies hos barn med ikke-meieriprodukter og streptokokkstammer.

Mål Målet med dette prosjektet er å evaluere effekten av daglig administrering av tyggetabletter som inneholder probiotiske bakterier (Probiora3) på plakkmengde, tannkjøtthelse og kariesforekomst hos førskolebarn. I tillegg vil det bli samlet inn opplysninger om generell helse. Nullhypotesen er at munnhelsen ikke vil skille seg fra førskolebarn med tilsvarende inntak av placebotabletter. Et ytterligere mål er å overvåke den mikrobielle sammensetningen i spyttprøver ved baseline og under intervensjonsforløpet.

Studiedesign Studiedesignet er en prospektiv randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie med to parallelle armer. Varigheten er 12 måneder. Tildeling til intervensjon og kontrollgruppe vil skje ved en datamaskinbasert randomisering i gruppe A eller B.

Materiale Studiegruppen vil bli rekruttert blant de 2 år gamle barna som er vanlige pasienter på den offentlige tannklinikken i Rosengård, Malmö, Sverige. Klinikken ligger i et flerkulturelt forstadsområde med lav sosioøkonomi. Andelen innvandrere er høy i området, de fleste arabisktalende. Inklusjonskriteriene er i) kompromissløs generell helse, ii) ingen hull eller alvorlige tannsykdommer, og iii) ikke mentalt eller fysisk funksjonshemmet. Barn som ikke er samarbeidsvillige eller fullstendig avviser tannundersøkelse er ekskludert. Barna vil bli påmeldt fortløpende etter signert informert samtykke (muntlig og skriftlig) av foreldrene og tildelt enten testen eller kontrollgruppen av forhåndsnummererte konvolutter generert av et dataprogram. Når en ny pasient går inn i studien, tar klinikeren den neste nummererte konvolutten og tildeler pasienten til enten gruppe A eller B. Protokollen har vært underlagt den regionale etiske komiteen og er godkjent.

Effektberegning En potensberegning av de kliniske skårene med alfa satt til 0,05 og beta = 0,2 anslår at 85 forsøkspersoner i hver arm er nødvendig for å avsløre en 30 % forskjell mellom behandlingsgruppene med hensyn til de kliniske skårene (Fleiss Statistical Methods for rates og Proporsjoner, 2. utgave, John Wiley and Sons New York 1981). På grunn av forventede flyttinger og manglende overholdelse av protokollen, vil målet være å rekruttere minimum 220 og maksimalt 250 barn.

Intervensjon og varighet Alle familier vil motta omfattende forsterkning av munnhelsemeldingen av sine tannpleiere før baseline. Fokus vil være på daglig veiledet børsting med fluortannkrem. Ved baseline-undersøkelsen skåres plakkindeks, blødning etter børsting og karies på spesielle skjemaer for optisk avlesning. Data om pågående medisinering etc vil bli hentet fra tannjournalene. I tillegg gjennomføres en kariesrisikovurdering ved hjelp av et datastyrt program (Cariogram) ifølge Stecksén-Blicks et al. 2007 [8]. Foreldrene til barna i testgruppen (gruppe A) vil bli bedt om å gi barna sine én EvoraKids® tablett én gang daglig, ideelt etter børsting, i en periode på 12 måneder. Foreldrene til barna i kontrollgruppen (gruppe B) vil få samme instruksjoner for inntak av tabletter uten levende probiotiske bakterier. Gruppeoppdraget vil være ukjent både for foreldrene og etterforskerne og avsløres først etter de statistiske beregningene. Tildelingsskjulingen oppbevares av produsenten. Alle foreldre oppfordres til å opprettholde alle sine vanlige munnhygienerutiner og bruke fluortannkrem gjennom hele studieperioden.

Testtablettene inneholder Probiora3 som er et varemerke for tre probiotiske streptokokkstammer (S. uberis KJ2, S. oralis KJ3 og S. rattus JH145) i en konsentrasjon på 3x108 CFU. Tablettene er søtet med erytritrol som er en tannvennlig polyol (for ernæringsfakta, se vedlegg B). Tyggetablettene (test og placebo), identiske i smak og utseende, vil bli levert av produsenten (Oragenics, USA) i pakker atskilt med bokstaven "A" eller "B". De deltakende familiene vil bli utstyrt med nettbrett for tre måneders bruk på det tidspunktet, og etterlevelsen vil bli kontrollert og registrert ved hver oppfølging. Foreldre vil bli bedt om å rapportere alle opplevde bivirkninger eller uønskede effekter umiddelbart til tannlegepersonalet og stoppe inntaket.

Kliniske undersøkelser

Kliniske undersøkelser vil bli utført ved baseline og etter 6 og 12 måneder. Familiene kontaktes hver tredje måned for intervju og levering av studieprodukter. Undersøkelsene og skåringen vil bli utført visuelt og taktil av to godt trente og kalibrerte tannpleiere ved tannklinikken. Ved baseline vil informasjon om munnhygienerutiner i hjemmet, bruk av tåteflasker og vanlige søte diettinntak samles inn ved hjelp av et spørreskjema med 10 spørsmål. Følgende endepunkter scores:

Primære resultatmål:

• synlig plakkindeks (VPI)
• forekomst av gingival betennelse (blødning etter børsting, BAB)
• forekomst av karies (kaviterte lesjoner og hvite flekklesjoner)

Sekundære utfallsmål:

• antall øvre eller nedre luftveisinfeksjoner
• antall mellomørebetennelser
• antall dager med diaré
• legebesøk
• resept på antibiotika
• forekomst av allergi, astma eller eksem

Detaljert metodikk Synlig plakkindeks (VPI): Tilstedeværelse eller fravær av tannplakk langs tannkjøttkanten på de øvre fortennene og hjørnetennene Blødning etter børsting (BAB): Tilstedeværelse/fravær av blødning etter skånsom børsting med myk tannbørste. ikke-kaviterte lesjoner registreres i alle tenner etter kriteriet til den offentlige tannhelsetjenesten og uttrykt som dmft og dmfs

De sekundære endepunktene skåres hver sjette måned gjennom telefonsamtaler til foreldrene og basert på foreldrenes loggbøker.

Klinisk prøvetaking For å overvåke den orale mikrobiotaen i de 2 studiegruppene i løpet av studien, vil spyttprøver bli samlet inn ved baseline (før intervensjon) og ved 6 og 12 måneders oppfølginger ifølge Barfod og medarbeidere [ 9]. En bomullsknopp legges av foreldrene i munnen til barnet deres under tilsyn av det kliniske personalet. Når den er bløtlagt, vil knoppen overføres til et lite plastrør, merket med pasientens studienummer, og umiddelbart fryses og lagres. Etter at prøven er fullført, vil alle prøvene bli sendt på produsentens regning til Oragenics, FL, USA for videre håndtering og behandling. Driftskostnadene for de kliniske prøvetakingene dekkes av egen avtale.

Statistiske metoder Alle data behandles med IBM-SPSS-programvaren (versjon 19.0, Chicago IL, USA). De kategoriske dataene er gjenstand for kjikvadrat-tester. Kontinuerlige målinger vil bli beregnet ved hjelp av ikke-parametriske tester. Kariesforekomsten er beregnet som forskjellen i dmfs/dmft mellom oppfølging og baseline. Det gjennomføres sammenligninger mellom studiegruppene ved baseline og ved oppfølgingene. Gruppeskjulingen vil ikke bli avduket før etter de statistiske beregningene. En p-verdi mindre enn 0,05 anses som statistisk signifikant.

Rapportering av resultater Nullhypotesen vil enten bli forkastet eller akseptert. Funnene vil uten unødvendig forsinkelse rapporteres på en internasjonal kongress og sendes til publisering til et passende fagfellevurdert vitenskapelig tidsskrift. Leverandørene vil ha mulighet til å lese og kommentere manuskriptet før innlevering.

Etiske hensyn Det er ingen bivirkninger eller uheldige effekter å forutse i forbindelse med intervensjonen. Alle pasientene ledes av tannleger eller spesialutdannede tannpleiere etter «beste klinisk praksis» under og etter prosjektet. En rask utvikling av karies skal håndteres av ikke-operativ og operativ behandling uavhengig av gruppe. All behandling vil foregå uten kostnader for familiene. Nettbrettene deles ut gratis. Alle uønskede hendelser knyttet til behandlingen som gis vil bli registrert på et bivirkningsskjema. Undersøkelsen vil bli utført i henhold til prinsippene i Helsinki-erklæringen om eksperimentering som involverer mennesker.