Examen par endomicroscopie confocale à l'aiguille de la masse pancréatique

Contexte Le cancer du pancréas est l'une des tumeurs malignes gastro-intestinales les plus agressives, les taux de mortalité suivant de près les taux d'incidence. L'incidence est en augmentation et le pronostic est sombre, notamment en raison d'un diagnostic tardif et d'un potentiel métastatique. Alors que le traitement chirurgical est actuellement la seule intervention curative potentielle, 80 à 85 % des cas de PC sont malheureusement détectés à des stades tardifs non résécables de la maladie. Malgré les progrès réalisés dans le diagnostic et la prise en charge du cancer du pancréas, moins de 5 % des patients sont en vie à cinq ans.

L'échographie endoscopique (EUS) représente un outil très précieux dans la prise en charge des patients atteints d'un cancer du pancréas. En tant que technique mini-invasive permettant une imagerie à haute résolution du parenchyme pancréatique et des structures environnantes, elle est considérée comme la méthode de choix pour la détection des tumeurs pancréatiques cliniquement suspectées, avec une valeur prédictive négative proche de 100 %. Sa sensibilité diagnostique a été démontrée par des études antérieures comme étant supérieure par rapport à d'autres techniques d'imagerie, en particulier dans le cas de tumeurs plus petites. De plus, l'EUS permet l'aspiration guidée à l'aiguille fine (EUS-FNA) qui est actuellement recommandée comme procédure de première ligne chaque fois qu'un diagnostic pathologique est requis. Cependant, EUS-FNA en tant que technique d'échantillonnage a ses inconvénients, principalement représentés par la valeur prédictive négative relativement faible dans le diagnostic du cancer du pancréas. Il ne peut donc pas exclure de manière fiable un diagnostic de malignité et les patients présentant une forte suspicion clinique ont généralement besoin d'une FNA répétée.

L'endomicroscopie laser confocale est apparue ces dernières années comme une nouvelle technique qui permet en fait une analyse microscopique in vivo pendant l'endoscopie en cours. L'endomicroscopie peut être réalisée avec des systèmes dédiés (eCLE) ou avec des systèmes à base de minisonde (pCLE). C'est une technique basée sur le contraste, l'agent le plus largement utilisé étant la fluorescéine administrée par voie intraveineuse. Le système d'endomicroscopie à sonde est composé d'une sonde cathéter souple représentant un faisceau de fibres optiques reliée à un micro-objectif, d'une unité de balayage laser et du logiciel de contrôle et d'acquisition (Cellvizio ; Mauna Kea Technology, Paris, France). Les minisondes confocales flexibles ont été spécifiquement conçues pour être passées à travers les canaux de travail des endoscopes standard, des cathéters biliaires ou des cholangioscopes et ainsi le système pCLE peut être facilement intégré dans n'importe quelle unité d'endoscopie. Le principe de la technique est basé sur un faisceau laser de longueur d'onde définie focalisé vers le tissu ciblé et le signal recapturé est affiché sous forme de «biopsies optiques» dans un seul plan horizontal.

Le rôle potentiel du CLE a été exploré dans la pathologie du tractus gastro-intestinal supérieur et inférieur, montrant une bonne précision pour prédire le diagnostic histopathologique final basé sur une évaluation immédiate des modèles tissulaires et vasculaires. Récemment, le CLE est allé au-delà des indications luminales superficielles avec le développement d'une nouvelle microsonde, c'est-à-dire une sonde souple suffisamment fine pour pouvoir être passée à travers une aiguille de calibre 19. Ainsi, sous la direction de l'EUS, il est possible d'accéder aux organes solides pour obtenir des informations microscopiques en temps réel. L'imagerie nCLE des organes abdominaux a jusqu'à présent été réalisée dans des modèles animaux. La faisabilité de la technique a également été prouvée dans une étude clinique et des critères descriptifs pour le diagnostic de néoplasme kystique pancréatique ont été développés à partir d'un essai multicentrique. Cependant, seul un nombre limité de cas de masses solides pancréatiques ont été décrits avec nCLE.

Objectif L'objectif de l'étude proposée est de décrire les critères d'imagerie confocale pour les masses pancréatiques, les ganglions lymphatiques ou les métastases hépatiques identifiées lors des procédures EUS effectuées pour la stadification du cancer du pancréas (EUS-nCLE), tout en évaluant également la faisabilité et la sécurité de l'examen nCLE. L'hypothèse est que EUS-nCLE pourrait permettre un échantillonnage tissulaire ciblé des lésions pancréatiques résultant en un diagnostic plus précis. Avec une validation supplémentaire de la technique, un diagnostic pathologique en temps réel pourrait être obtenu avec l'initiation immédiate de la thérapie adéquate après une seule enquête.

Patients L'étude inclura prospectivement des patients référés à notre service pour EUS et EUS-FNA de masses pancréatiques suspectes pendant une période de 12 mois. L'indication de cet examen sera basée sur l'histoire clinique du patient et les études d'imagerie antérieures (échographie abdominale, scanner, IRM).

Les patients seront sélectionnés selon les critères suivants utilisés tout au long de l'étude :

Les données collectées pour chaque participant comprendront :

• Données personnelles (nom, prénom, âge, sexe)
• Variables EUS (caractéristiques de la tumeur)
• Résultats histologiques et immunohistochimiques (diagnostic final)

Examens d'imagerie Tous les patients avec une suspicion (clinique, US, CT/IRM) de masses pancréatiques seront évalués par EUS, nCLE et EUS-FNA pour le diagnostic pathologique.

Pour l'examen EUS, des instruments linéaires seront utilisés pour effectuer un examen complet du pancréas.

Les caractéristiques tumorales (échogénicité, échostructure, taille, envahissement vasculaire) seront décrites.

La présence de ganglions lymphatiques régionaux sera signalée avec leur taille maximale, leur échogénicité, leur forme et leurs marges.

L'identification des métastases hépatiques sera également envisagée.

L'EUS-nCLE sera réalisée après l'identification EUS de la tumeur pancréatique / du ganglion lymphatique / de la métastase hépatique :

La microsonde confocale sera préchargée dans une aiguille FNA 19G comme décrit précédemment et avancée dans la lésion sous guidage EUS.

L'examen nCLE suivra après l'administration intraveineuse de l'agent de contraste (2,5 ml de fluorescéine 10%).

Les données d'image seront stockées numériquement pour une analyse hors ligne. L'EUS-FNA sera également réalisée après l'acquisition d'images pour les frottis cytologiques et les blocs cellulaires afin de permettre un diagnostic pathologique final. Les images confocales seront analysées lors de l'examen par l'investigateur principal, en tenant compte des informations cliniques et d'autres procédures. Dans une deuxième étape d'analyse hors ligne, les corrélations entre les images confocales représentatives et les coupes classiques d'hématoxyline et d'éosine seront identifiées.

Diagnostic final Le diagnostic final sera basé sur la cytologie EUS-FNA et/ou les échantillons histologiques chez les patients qui seront ensuite référés pour une intervention chirurgicale. Les échantillons pathologiques obtenus à partir de duodéno-pancréatectomies ou de pancréatectomies caudales réalisées à visée curative, ainsi que les fragments microhistologiques obtenus par biopsie EUS-FNA seront traités par inclusion de paraffine avec les colorations habituelles (hématoxyline-éosine), avec immunohistochimie ultérieure si nécessaire.

Pour les patients sans cytologie ou histologie positive, le diagnostic sera basé sur les caractéristiques de la tumeur EUS et d'autres informations pertinentes (cliniques, tests d'imagerie) avec un suivi d'au moins six mois.