Exame de endomicroscopia confocal com agulha da massa pancreática

Antecedentes O cancro do pâncreas é uma das neoplasias gastrointestinais mais agressivas, com taxas de mortalidade muito próximas das taxas de incidência. A incidência está aumentando e o prognóstico é sombrio, especialmente devido ao diagnóstico tardio e potencial metastático. Embora o tratamento cirúrgico seja atualmente a única intervenção curativa potencial, 80-85% dos casos de CP são infelizmente detectados em estágios tardios irressecáveis ​​da doença. Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento do câncer pancreático, menos de 5% dos pacientes estão vivos em cinco anos.

A ultrassonografia endoscópica (EUS) representa uma ferramenta altamente valiosa no manejo de pacientes com câncer pancreático. Por ser uma técnica minimamente invasiva que permite imagens de alta resolução do parênquima pancreático e estruturas adjacentes, é considerada o método de escolha para a detecção de tumores pancreáticos clinicamente suspeitos, com valor preditivo negativo próximo a 100%. Sua sensibilidade diagnóstica foi demonstrada por estudos anteriores como sendo superior a outras técnicas de imagem, principalmente em tumores menores. Além disso, a EUS permite a aspiração por agulha fina guiada (EUS-FNA), que atualmente é recomendada como o procedimento de primeira linha sempre que o diagnóstico patológico é necessário. No entanto, EUS-FNA como técnica de amostragem tem suas desvantagens, representadas principalmente pelo valor preditivo negativo relativamente baixo no diagnóstico de câncer pancreático. Portanto, não pode descartar com segurança um diagnóstico de malignidade e pacientes com alta suspeita clínica geralmente precisam de PAAF repetida.

A endomicroscopia confocal a laser surgiu nos últimos anos como uma nova técnica que realmente permite a análise microscópica in vivo durante a endoscopia em andamento. A endomicroscopia pode ser realizada com sistemas dedicados (eCLE) ou baseados em miniprobe (pCLE). É uma técnica baseada em contraste, sendo o agente mais utilizado a fluoresceína administrada por via intravenosa. O sistema de endomicroscopia baseado em sonda consiste em uma sonda de cateter flexível que representa um feixe de fibras ópticas ligadas a uma microobjetiva, uma unidade de varredura a laser e o software de controle e aquisição (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Paris, França). As minissondas confocais flexíveis foram projetadas especificamente para serem passadas pelos canais de trabalho de endoscópios padrão, cateteres biliares ou colangiscópios e, portanto, o sistema pCLE pode ser facilmente integrado em qualquer unidade de endoscopia. O princípio da técnica é baseado em um feixe de laser de comprimento de onda definido sendo focado no tecido alvo e o sinal recapturado é exibido como 'biópsias ópticas' em um único plano horizontal.

O papel potencial do CLE foi explorado na patologia do trato gastrointestinal superior e inferior, mostrando boa precisão para prever o diagnóstico histopatológico final com base na avaliação imediata dos tecidos e padrões vasculares. Recentemente, o CLE foi além das indicações luminais superficiais com o desenvolvimento de uma nova microssonda, ou seja, uma sonda flexível e fina o suficiente para ser passada por uma agulha de calibre 19. Assim, sob a orientação do EUS, os órgãos sólidos podem ser acessados ​​para obter informações microscópicas em tempo real. Até agora, a imagem nCLE de órgãos abdominais foi obtida em modelos animais. A viabilidade da técnica também foi comprovada em um estudo clínico e critérios descritivos para o diagnóstico de neoplasia cística pancreática foram desenvolvidos a partir de um estudo multicêntrico. No entanto, apenas um número limitado de casos de massas sólidas pancreáticas foi descrito com nCLE.

Objetivo O objetivo do estudo proposto é descrever os critérios de imagem confocal para massas pancreáticas, gânglios linfáticos ou metástases hepáticas identificados durante procedimentos EUS realizados para estadiamento do câncer pancreático (EUS-nCLE), avaliando também a viabilidade e segurança do exame nCLE. A hipótese é que o EUS-nCLE poderia permitir a amostragem de tecido direcionado de lesões pancreáticas, resultando em um diagnóstico mais preciso. Com validação adicional da técnica, o diagnóstico patológico em tempo real pode ser obtido com o início imediato da terapia adequada após uma única investigação.

Pacientes O estudo incluirá prospectivamente pacientes encaminhados ao nosso departamento para EUS e EUS-FNA de massas pancreáticas suspeitas durante um período de 12 meses. A indicação desta investigação será baseada na história clínica do paciente e em exames de imagem anteriores (ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada, ressonância magnética).

Os pacientes serão selecionados de acordo com os seguintes critérios utilizados ao longo do estudo:

Os dados coletados para cada participante incluirão:

• Dados pessoais (nome, sobrenome, idade, sexo)
• Variáveis ​​EUS (características do tumor)
• Achados histológicos e imunohistoquímicos (diagnóstico final)

Exames de imagem Todos os pacientes com suspeita (clínica, US, TC/RM) de massas pancreáticas serão avaliados por EUS, nCLE e EUS-FNA para diagnóstico patológico.

Para o exame EUS, instrumentos lineares serão usados ​​para realizar o exame completo do pâncreas.

As características do tumor (ecogenicidade, ecoestrutura, tamanho, invasão vascular) serão descritas.

A presença de linfonodos regionais será relatada com seu tamanho máximo, ecogenicidade, forma e margens.

A identificação de metástase hepática também será examinada.

EUS-nCLE será realizado após a identificação por EUS do tumor pancreático / linfonodo / metástase hepática:

A microssonda confocal será pré-carregada em uma agulha 19G FNA conforme descrito anteriormente e avançada na lesão sob orientação de EUS.

O exame nCLE seguirá após a administração intravenosa do agente de contraste (2,5 ml de fluoresceína a 10%).

Os dados da imagem serão armazenados digitalmente para análise off-line. EUS-FNA também será realizada após a aquisição de imagens para citologia esfregaços e blocos de células para permitir um diagnóstico patológico final As imagens confocais serão analisadas durante o exame pelo investigador principal, com informações clínicas e outros procedimentos em mente. Em uma segunda etapa de análise off-line, serão identificadas as correlações entre as imagens confocais representativas e os cortes clássicos de hematoxilina e eosina.

Diagnóstico final O diagnóstico final será baseado na citologia EUS-FNA e/ou espécimes histológicos naqueles pacientes que serão posteriormente encaminhados para cirurgia. Amostras patológicas obtidas de duodenopancreatectomias ou pancreatectomias caudais feitas com intenção curativa, bem como fragmentos micro-histológicos obtidos por biópsia EUS-FNA serão processados ​​por inclusão em parafina com colorações usuais (hematoxilina-eosina), com posterior imuno-histoquímica quando necessário.

Para os pacientes sem citologia ou histologia positiva, o diagnóstico será baseado nas características do tumor EUS e outras informações relevantes (clínicas, exames de imagem) com acompanhamento de pelo menos seis meses.