Nålbaserad konfokal endomikroskopi Undersökning av pankreasmassa

Bakgrund Bukspottkörtelcancer är en av de mest aggressiva gastrointestinala maligniteterna med dödlighetsfrekvenser som följer incidensen nära. Incidensen ökar och prognosen är dyster, särskilt på grund av sen diagnos och metastaserande potential. Medan kirurgisk behandling för närvarande är den enda potentiella botande interventionen, upptäcks 80-85 % av PC-fallen tyvärr i sena ooperbara stadier av sjukdomen. Trots framsteg inom diagnos och hantering av cancer i bukspottkörteln lever mindre än 5 % av patienterna vid fem år.

Endoskopiskt ultraljud (EUS) representerar ett mycket värdefullt verktyg vid behandling av patienter med pankreascancer. Som en minimalt invasiv teknik som möjliggör högupplöst avbildning av pankreasparenkymet och omgivande strukturer anses den vara den valda metoden för detektion av kliniskt misstänkta pankreatumörer, med ett negativt prediktivt värde nära 100 %. Dess diagnostiska känslighet har i tidigare studier visat sig vara överlägsen jämfört med andra avbildningstekniker, särskilt när det gäller mindre tumörer. Dessutom möjliggör EUS guidad finnålsaspiration (EUS-FNA) som för närvarande rekommenderas som första linjen närhelst patologisk diagnos krävs. EUS-FNA som provtagningsteknik har dock sina nackdelar, främst representerade av det relativt låga negativa prediktiva värdet vid diagnostisering av pankreascancer. Det kan således inte på ett tillförlitligt sätt utesluta en diagnos av malignitet och patienter med hög klinisk misstanke behöver vanligtvis upprepad FNA.

Konfokal laserendomikroskopi har dykt upp de senaste åren som en ny teknik som faktiskt möjliggör in vivo mikroskopisk analys under pågående endoskopi. Endomikroskopi kan utföras antingen med dedikerade (eCLE) eller med miniprobe-baserade system (pCLE). Det är en kontrastbaserad teknik, det mest använda medlet är det intravenöst administrerade fluoresceinet. Det sondbaserade endomikroskopisystemet består av en flexibel katetersond som representerar ett knippe optiska fibrer kopplade till ett mikroobjektiv, en laserskanningsenhet och kontroll- och insamlingsmjukvaran (Cellvizio; Mauna Kea Technology, Paris, Frankrike). De flexibla konfokala minisonderna var speciellt utformade för att passera genom arbetskanalerna hos standardendoskop, gallkatetrar eller kolangioskop och därmed kan pCLE-systemet enkelt integreras i vilken endoskopienhet som helst. Principen för tekniken bygger på att en laserstråle med definierad våglängd fokuseras mot målvävnaden och den återfångade signalen visas som "optiska biopsier" i ett enda horisontellt plan.

Den potentiella rollen för CLE har undersökts i patologi i både övre och nedre mag-tarmkanalen, vilket visar god noggrannhet för att förutsäga den slutliga histopatologiska diagnosen baserad på omedelbar utvärdering av vävnads- och vaskulära mönster. Nyligen har CLE gått bortom de ytliga luminala indikationerna med utvecklingen av en ny mikrosond, det vill säga en flexibel sond som är tillräckligt tunn för att den kan passera genom en 19-gauge nål. Sålunda under EUS vägledning kan fasta organ nås för mikroskopisk information i realtid. nCLE-avbildning av bukorgan har hittills uppnåtts i djurmodeller. Teknikens genomförbarhet bevisades också i en klinisk studie och beskrivande kriterier för diagnos av pankreatisk cystisk neoplasm utvecklades från en multicenterstudie. Emellertid har endast ett begränsat antal fall av pankreatiska fasta massor beskrivits med nCLE.

Syfte Syftet med den föreslagna studien är att beskriva konfokala avbildningskriterier för pankreasmassor, lymfkörtlar eller levermetastaser identifierade under EUS-procedurer utförda för stadieindelning av pankreascancer (EUS-nCLE), samtidigt som man utvärderar genomförbarheten och säkerheten för nCLE-undersökning. Hypotesen är att EUS-nCLE skulle kunna tillåta riktad vävnadsprovtagning av pankreasskador vilket resulterar i mer exakt diagnos. Med ytterligare validering av tekniken kunde patologisk diagnos i realtid erhållas med omedelbar initiering av adekvat terapi efter en enda undersökning.

Patienter Studien kommer prospektivt att inkludera patienter som remitteras till vår avdelning för EUS och EUS-FNA för misstänkta pankreasmassor under en 12-månadersperiod. Indikationen för denna undersökning kommer att baseras på patientens kliniska historia och tidigare avbildningsstudier (abdominalt ultraljud, datortomografi, MRT).

Patienterna kommer att väljas ut enligt följande kriterier som används under studien:

Data som samlas in för varje deltagare inkluderar:

• Personuppgifter (namn, efternamn, ålder, kön)
• EUS-variabler (tumöregenskaper)
• Histologiska och immunhistokemiska fynd (slutlig diagnos)

Avbildningstester Alla patienter med misstanke (klinisk, amerikansk, CT/MRI) av pankreasmassa kommer att utvärderas av EUS, nCLE och EUS-FNA för patologisk diagnos.

För EUS-undersökning kommer linjära instrument att användas för att utföra fullständig undersökning av bukspottkörteln.

Tumöregenskaper (ekogenicitet, ekostruktur, storlek, vaskulär invasion) kommer att beskrivas.

Närvaron av regionala lymfkörtlar kommer att rapporteras med deras maximala storlek, ekogenicitet, form och marginaler.

Identifiering av levermetastaser kommer också att undersökas.

EUS-nCLE kommer att utföras efter EUS identifiering av bukspottkörteltumören/lymfkörteln/levermetastasen:

Den konfokala mikrosonden kommer att förladdas i en 19G FNA-nål som tidigare beskrivits och förs in i lesionen under EUS-vägledning.

nCLE-undersökning kommer att följa efter intravenös administrering av kontrastmedlet (2,5 ml fluorescein 10%).

Bilddata kommer att lagras digitalt för offlineanalys. EUS-FNA kommer också att utföras efter bildinsamling för cytologiska utstryk och cellblock för att möjliggöra en slutlig patologisk diagnos. Konfokala bilder kommer att analyseras under undersökningen av huvudutredaren, med klinisk och annan procedurinformation i åtanke. I ett andra steg offline-analys kommer korrelationerna mellan representativa konfokala bilder och klassiska hematoxylin- och eosinsektioner att identifieras.

Slutlig diagnos Den slutliga diagnosen kommer att baseras på EUS-FNA-cytologi och/eller histologiska prover hos de patienter som kommer att remitteras vidare för operation. Patologiprover erhållna från duodeno-pankreatektomier eller kaudala pankreatektomier gjorda med kurativ avsikt, såväl som mikrohistologiska fragment erhållna genom EUS-FNA-biopsi kommer att bearbetas genom paraffininbäddning med vanliga färgningar (hematoxylin-eosin), med efterföljande immunhistokemi vid behov.

För patienter utan positiv cytologi eller histologi kommer diagnosen att baseras på EUS-tumörkarakteristika och annan relevant information (kliniska, avbildningstester) med uppföljning under minst sex månader.